歐建宏，伍學(xué)斌，鐘麗珍

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)中醫(yī)院>醫(yī)學(xué)影像中心 廣東 佛山 528300）

（2廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)中醫(yī)院>腦病科 廣東 佛山 528300）

頭頸部動脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）能夠清晰顯示頸部至頭部廣泛區(qū)域中重要動脈的主干及其主要分支的解剖結(jié)構(gòu)，無論對血管本身病變或者血管以外病變血供的顯示，均能通過多平面重建及三維重建，給臨床提供清晰、直觀的影像學(xué)圖像。頭頸部CTA已然成為臨床，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)學(xué)科科室，在頭頸部血管性病變的首診以及后期隨訪中首選的影像學(xué)檢查方法。想要獲得高質(zhì)量的CTA圖像，CT設(shè)備的運用以及對比劑的選擇均非常重要?，F(xiàn)今對比劑的種類多樣，希望選擇低劑量對比劑以減低對人體的損害，同時不影響圖像質(zhì)量，這是我們影像科同仁應(yīng)該追求的目標和近年來臨床比較關(guān)心的熱點。本次研究，選擇我院腦病科2020年1-8月份接受頭頸部CTA掃描的92例患者進行血管成像效果分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性研究我院腦病科接受頭頸部CTA掃描的患者，按使用對比劑型號（1、碘佛醇350；2、碘帕醇300）不同而分成兩組。另制定納入標準：（1）成年人，40～80歲；（2）就診病歷資料完整；（3）行CTA檢查前均有腎功能檢驗；（4）無碘對比劑使用禁忌癥。兩組病例各隨機選出46例，共92例患者進行分析。參照組（碘佛醇350，高劑量），男性27例，女性19例，年齡46～75歲，平均年齡（63.28±8.11）歲。觀察組（碘帕醇300，低劑量），男性26例，女性20例，年齡49～75歲，平均年齡（63.17±7.76）歲。兩組基線對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），符合研究需求。

1.2 方法

患者均接受飛利浦Ingenuity core 64排螺旋CT掃描，頭先進仰臥位，首選左上肢靜脈留置套針，雙上臂放置軀干兩側(cè)以舒適為宜。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流80 mA，層厚、層間距均3 mm，掃描范圍由主動脈弓下方至顱頂部，運用對比劑團注追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，設(shè)定觸發(fā)點于降主動脈上段，觸發(fā)閾值為110 HU。配合使用德國ulrich GmbH &Co.KG雙筒高壓注射器，分三階段注射藥劑：第一階段預(yù)注射30 ml生理鹽水，作為血管預(yù)擴張及血管外滲測試；第二階段注射60 ml對比劑，不間斷第三階段注射30 ml生理鹽水；注射速率均為5.5 ml/s。原始圖像用于影響因素的定量分析：頸部觀測點為左側(cè)頸總動脈分叉處及其同一層面鄰近的左側(cè)胸鎖乳突?。活^部觀測點為基底動脈末端及其同一層面后方的橋腦；分別測定觀測血管及其鄰近組織的CT值，并演算噪聲、SNR、CNR等數(shù)據(jù)。圖像后處理使用迭代算法iDose3，圖像切薄為層厚1 mm，層間距0.5 mm，行MPR多平面重建，MIP血管重建、CPR曲面重建以及VR三維重建，綜合分析圖像質(zhì)量。

1.3 觀察指標

（1）影響因素：①CT值（觀測血管的CT值）；②噪聲（鄰近組織CT值的標準差）；③SNR（觀測血管的信噪比）；④CNR（觀測血管與鄰近組織相對的噪聲比）。該部分的測量、記錄，由一名影像診斷中級醫(yī)師完成。

（2）圖像質(zhì)量：①使用雙盲法評定圖片質(zhì)量；②圖像質(zhì)量評分為1～5分；③評分標準為：1分圖像質(zhì)量無法為診斷提供依據(jù)，2分圖像質(zhì)量比較差（病變部位顯示難度大），3分圖像質(zhì)量一般（病變部位可能被顯示），4分圖像質(zhì)量尚可（邊緣部位顯影一般），5分圖像質(zhì)量好（清楚顯示邊緣與核心位置）。該部分的分析、評價，由另外兩名高年資的影像診斷醫(yī)師完成，兩者意見不一致時須經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)研究

此次研究，采用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。影響因素、圖像質(zhì)量均為計量數(shù)據(jù)資料，行t檢驗。研究α=0.05，P＜0.05表示組間差異大。

2 結(jié)果

2.1 影響因素

參照組頸部CTA中頸總動脈分叉處的CT值、噪聲、SNR、CNR各項指標均與觀察組差異性不大（P＞0.05），見表1。

表1 頸部CTA影響因素的對比（±s）

表1 頸部CTA影響因素的對比（±s）

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參照組頭部CTA中基底動脈末端的CT值、噪聲、SNR、CNR各項指標均與觀察組差異性不大（P＞0.05），見表2。

表2 頭部CTA影響因素的對比（±s）

表2 頭部CTA影響因素的對比（±s）

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2.2 圖像質(zhì)量

參照組圖像質(zhì)量評分為（4.61±0.13）分，觀察組圖像質(zhì)量評分為（4.57±0.21）分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 頭頸部CTA效果圖像質(zhì)量分析（±s）

表3 頭頸部CTA效果圖像質(zhì)量分析（±s）

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3 討論

頭頸部動脈粥樣硬化，血管狹窄、閉塞；血管畸形、變異；動脈瘤、夾層等是我國中老年人心腦血管疾病的常見病，同時也是使用頭頸部CTA技術(shù)的適應(yīng)癥。隨著我國心腦血管疾病患病人數(shù)逐年增多，頭頸部CTA能夠精準展示頭頸部血管情況，因此被廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療中[1]。

螺旋CT可以實現(xiàn)同步掃描、不間斷掃描，而64排CT是螺旋CT的中高端機型，除了上述特點之外，還具備以下獨有或者強化的特點：（1）單次螺旋掃描范圍更大。意味著運用于頭頸部較大范圍的掃描所需時間明顯縮短，可以減低患者在檢查過程中的躁動以及不自主的吞咽動作對成像的不利影響。對危急的、煩躁不配合的患者，適當加大螺距，可獲得更短的掃描時間。（2）各向同性的容積掃描。其意義在于所有方位的重建圖像空間分辨率是一致的。也就是運用MPR多平面技術(shù)重建出任意方位的斷層圖像，其圖像質(zhì)量與橫斷位掃描圖像質(zhì)量完全一致。而頭頸部血管最好的顯示方位恰恰在于矢狀位及冠狀位，因此能達到各向同性容積掃描的CT設(shè)備，方可獲得優(yōu)質(zhì)的CTA圖像。（3）數(shù)據(jù)重建算法的改進。64排螺旋CT通常配置更為先進的數(shù)據(jù)重建算法，以我院CT設(shè)備為例，其使用迭代算法代替以往的濾波反投影算法，可以在降低輻射劑量的同時抑制噪聲，從而獲得較高質(zhì)量的重建數(shù)據(jù)[2]。（4）配備高效的圖像處理工作站。一站式工作站，有針對性地實現(xiàn)頭頸部CTA一鍵去骨、自動診斷分析等功能。實際工作中，技術(shù)員往往只需要少量人工介入以糾正部分自動識別的錯誤，CTA血管圖像就可以快速呈現(xiàn)出來。故此，64排或以上螺旋CT掃描在獲得優(yōu)質(zhì)的頭頸部CTA圖像上具有明顯優(yōu)勢。

根據(jù)《頭頸部CT血管成像掃描方案與注射方案專家共識》[2]（以下簡稱專家共識），推薦頭頸部CTA掃描使用碘濃度為320～400 mg/ml的對比劑。本次研究所使用的兩款對比劑分別為碘佛醇350以及碘帕醇300。碘佛醇350在專家共識中推薦使用，作為參照組；碘帕醇300并不在推薦之列。但本研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，參照組在CT值、噪音、CNR、SNR等各項數(shù)據(jù)與觀察組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；接受低劑量對比劑掃描獲得的圖像質(zhì)量與接受高劑量對比劑掃描獲得的圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因：（1）使用了規(guī)范的頭頸部CTA掃描方案，沒有追求低輻射量而調(diào)低了管電壓、管電流等掃描參數(shù)；（2）使用了64排或更高端的CT設(shè)備；（3）運用對比劑團注追蹤技術(shù)觸發(fā)啟動掃描，使得對比劑濃度峰值能準確落入掃描區(qū)間；（4）配合高質(zhì)量的雙筒高壓注射器，加大藥劑團注速率至5.5～6 ml/s，有利于對比劑在血管中的均勻性；（5）對比劑注射前、后期各加推30 ml生理鹽水的改良掃描方案。以上因素均彌補了因碘攝入量減低所造成的圖像不良的影響。余燕武等學(xué)者[3]在頸部CTA使用碘克沙醇（270 mg/ml）的低劑量對比劑也獲得良好的效果。另外，專家共識對頭頸部CTA的圖像質(zhì)量評估提出，掃描區(qū)域內(nèi)動脈橫斷面影像的CT值，頸部動脈在300～350 HU范圍，頭部動脈不低于200 HU的要求[2]，而本次研究的觀察組數(shù)據(jù)均能遠高于此標準，故亦能支持使用了低劑量對比劑碘帕醇300，而圖像質(zhì)量并無明顯下降。

隨著對碘對比劑的深入研究和開發(fā)，可供臨床使用的碘對比劑種類豐富，對其安全性的研究，也從過去的過敏反應(yīng)轉(zhuǎn)到碘對比劑誘導(dǎo)的腎損傷上。有研究表明，大量碘對比劑經(jīng)腎臟排泄，碘對比劑的特性，包括離子性、滲透壓和黏度等因素可誘導(dǎo)腺苷、內(nèi)皮素、血管緊張素等分泌增加，而前列環(huán)素、一氧化氮等舒張血管因子分泌減少，導(dǎo)致腎血管收縮，血流量減少，最終引起腎損害。本研究所使用的碘對比劑均為第二代次高滲非離子型單體對比劑，碘佛醇350的滲透壓為790 mOsm/kg，黏度為8.3c P（37℃時），碘帕醇300的滲透壓為760m O s m/k g，黏度為4.7c P（37℃時）[4-5]?？梢姷馀链?00安全性占有優(yōu)勢。另一方面，腎功能不全是引起碘對比劑誘導(dǎo)的腎損傷的危險因素之一，故此在使用碘對比劑前應(yīng)進行腎功能評估。臨床上常用血肌酐濃度通過M D R D公式換算為估算腎小球濾過率（eGFR）來評估腎功能。但因病情緊急未及評估或已知腎功能不全而診治確需立即處理的患者，在日常工作中并不少見。對此類患者，選擇滲透壓、黏度及劑量均較低的對比劑型號，可把腎損傷風(fēng)險降低。

綜上所述，在頭頸部CTA中，64排螺旋CT可采用低劑量對比劑進行掃描，同時能在一定程度上規(guī)避碘對比劑誘導(dǎo)的腎損害的風(fēng)險，值得臨床推廣使用。