王曉純

（北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院影像中心 北京 102400）

肩峰下肩袖被撞擊部位在長期負(fù)重作用影響下，形態(tài)上會(huì)出現(xiàn)改變或被撞擊部位出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征[1]。患者出現(xiàn)肩部活動(dòng)受限、疼痛、肩袖損傷和撕裂、無菌性炎癥等癥狀，目前臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制，患者癥狀類似于肩周炎，增加了鑒別診斷的難度。多層螺旋CT、核磁共振是臨床常用的影像學(xué)技術(shù)，核磁共振可清晰顯示骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、病變組織等情況，且圖像分辨率、對(duì)比度高；多層螺旋CT是對(duì)斷層掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，得到立體圖像，可重現(xiàn)三維。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對(duì)2019年1月—2020年8月來我院診治的100例肩峰下撞擊綜合征患者做研究，女40例、男60例，年齡23～75歲，平均（50.42±3.58）歲。肩峰段形態(tài)Bigliani分型結(jié)果：48例患者是Ⅲ型、37例患者是Ⅱ型、15例患者是I型。所有患者均自愿參加研究，簽署同意書，且研究經(jīng)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均進(jìn)行多層螺旋CT檢查、1.5T核磁共振成像檢查：（1）多層螺旋CT，GE64排螺旋CT機(jī)，平臥，雙肩、上肢放松，雙掌心向上，在身體兩側(cè)平放。管電壓為120 kV、準(zhǔn)直寬度為2 mm、管電流為230mAs、掃描厚度是5 mm、掃描野為60 cm、窗位為500、窗寬為1500。掃描肩胛下角、喙突部位，掃描數(shù)據(jù)以1mm薄層經(jīng)后處理工作站進(jìn)行多平面重建、三維容積再現(xiàn)以及最大密度投影。（2）1.5T核磁共振成像檢查，飛利浦1.5T核磁共振儀，仰臥位，肩關(guān)節(jié)是中立位，C3線圈和渦輪旋轉(zhuǎn)回波序列，軸位，T2加權(quán)像，壓脂序列，回波時(shí)間80、重復(fù)時(shí)間5400；斜矢狀位，T2加權(quán)像，壓脂序列，回波時(shí)間30、重復(fù)時(shí)間4400；斜冠狀位，T1加權(quán)像，回波時(shí)間20、重復(fù)時(shí)間500，T2加權(quán)像，回波時(shí)間100、重復(fù)時(shí)間4000，質(zhì)子加權(quán)像，回波時(shí)間30、重復(fù)時(shí)間4400。層間距是0.3 mm，層厚是3 mm。掃描數(shù)據(jù)經(jīng)圖像處理工作站做分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果的比較

核磁共振成像的肩峰下撞擊綜合征檢出率高于多層螺旋CT（χ2=23.9546，P=0.0001）；核磁共振成像的Ⅲ型肩峰形態(tài)檢出率高于多層螺旋CT（χ2=16.0834，P=0.0001）；核磁共振成像的Ⅱ型肩峰形態(tài)檢出率高于多層螺旋CT（χ2=5.0455，P=0.0247）；核磁共振成像的I型肩峰形態(tài)檢出率高于多層螺旋CT（χ2=3.9683，P=0.0464）。見表1。

表1 診斷結(jié)果的比較[n(%)]

2.2 總結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)

多層螺旋CT檢查中，8例患者肱二頭肌肌腱和岡上肌肌腱鈣化，25例患者肩峰下間隙狹窄、17例患者肩峰下和肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

核磁共振成像檢查中，33例患者關(guān)節(jié)盂唇撕裂，53例患者肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，87例患者肩峰下滑囊增厚和積液，82例患者肩袖損傷。

3 討論

對(duì)于肩峰下撞擊綜合征來說，是指在多種原因影響下肩峰下通道變窄，肱骨和肩峰間隙變小，在肩部上舉或外展時(shí)，特別是肩部保持外展60～120°時(shí)，肱骨和肩峰間的組織結(jié)構(gòu)被反復(fù)撞擊、摩擦，而導(dǎo)致肩峰下組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、退變以及肩袖撕裂等，患者表現(xiàn)主要是肩部疼痛、活動(dòng)受限[2]。可引發(fā)肩峰下撞擊綜合征的原因主要是反復(fù)的肩部上舉，比如網(wǎng)球、舉重、投擲運(yùn)動(dòng)以及游泳等肩關(guān)節(jié)過度用力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。而且，骨贅形成、肩峰下滑囊充血和炎癥反應(yīng)、尖峰形態(tài)異常等也可引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。根據(jù)受累組織不同，肩峰下撞擊綜合征患者可表現(xiàn)出肩袖損傷、岡上肌腱炎、肱二頭肌肌腱炎以及肩峰下滑囊炎等。目前，臨床尚未明確肩峰下撞擊綜合征的發(fā)病機(jī)制，主流學(xué)說認(rèn)為機(jī)體尖峰形態(tài)異常是肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的主要原因。人們把典型尖峰形態(tài)分成三個(gè)類型，也就是Ⅲ型（鉤型）、Ⅱ型（彎曲型）、I型（扁平型），且指出出現(xiàn)鉤型肩峰預(yù)示著肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加，但尚未明確具體的機(jī)制。

在臨床中，肩峰下撞擊綜合征的診斷依據(jù)是患者提供的病史+體檢試驗(yàn)，但無論后期選擇哪種治療方法，診斷時(shí)都需檢查、明確患者肩峰的形態(tài)、A-H間距、骨贅情況、肩袖損傷以及撕裂等。以往臨床主要是經(jīng)X線對(duì)肩峰下撞擊綜合征患者做拍片檢查，其檢查花費(fèi)比較低，但圖像大都是前后重疊的，顯示肩部細(xì)節(jié)情況較差，通過X射線得到上述關(guān)鍵數(shù)據(jù)后進(jìn)行診斷時(shí)，診斷效果欠佳[3]。隨醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，多層螺旋CT和核磁共振逐漸成熟，在臨床中廣泛應(yīng)用，在肩峰下撞擊綜合征患者的診斷中也開始應(yīng)用，其各自有各自的優(yōu)勢。其中，核磁共振成像存在多方位、多參數(shù)以及多序列成像的優(yōu)勢，且軟組織的分辨率比較高，同時(shí)在圖像處理中并不需做3D重建就能得到多方位圖像，經(jīng)核磁共振多平面成像，對(duì)斜冠狀位、軸位以及斜矢狀位等進(jìn)行掃描，能夠清晰顯示肩袖損傷、損傷程度。在核磁共振軸位掃描中，可獲取肩關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長頭肌腱、肩關(guān)節(jié)盂唇等信息；在斜矢狀位掃描中，能夠清晰顯示肩袖結(jié)構(gòu)、肩峰下通道內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，提供診斷肩袖損傷的依據(jù)；在斜冠狀位掃描中，能夠清晰顯示肩袖、肌肉群，并可提供肩峰下滑囊（特別是岡上肌肌腱損傷以及四周滑囊）、脂肪層病變等信息[4]。

在肩峰下撞擊綜合征患者的肩袖病變中，主要是岡上肌肌腱出血或者水腫，有學(xué)者把這個(gè)過程細(xì)分成三個(gè)病例階段：第一階段，肩袖和肩峰下滑囊出血、水腫；第二階段，肩袖纖維化、肌腱炎征象；第三階段，肩袖不可逆（部分或完全）的撕裂，肌腱撕裂可分成全層撕裂、部分撕裂，全層撕裂核磁共振表現(xiàn)是信號(hào)增強(qiáng)，肌腱的連續(xù)性中斷，肌腱斷緣回縮，部分撕裂核磁共振表現(xiàn)是肌腱信號(hào)增強(qiáng)，肌腱形態(tài)改變，肌腱邊緣毛糙化[5]。肩袖損傷初期，進(jìn)行核磁共振成像檢查中，TI加權(quán)像、質(zhì)子加權(quán)像可見肌腱內(nèi)有條片狀信號(hào)增強(qiáng)出現(xiàn)，肌腱變粗；在袖損傷的中期，見TI加權(quán)像和T2加權(quán)像均高信號(hào)，但T2加權(quán)像信號(hào)比游離水信號(hào)要稍低，當(dāng)T2加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度同水信號(hào)一致或者是比水信號(hào)稍高，且肌腱外表面出現(xiàn)異常信號(hào)，就表明肌腱發(fā)生斷裂[6]。

在肩關(guān)節(jié)疾病診斷中，多層螺旋CT也比較常用，該方法的后期處理功能和強(qiáng)大，可良好顯示骨骼情況，且經(jīng)軟件處理后可在任意角度觀察，良好顯示復(fù)雜結(jié)構(gòu)。測量多層螺旋CT重建后圖像，可在肩關(guān)節(jié)外展角度不同下了解肱骨結(jié)節(jié)囊性病變、肱骨頭相對(duì)位移、肩關(guān)節(jié)骨性病變等情況，同時(shí)經(jīng)三維重建技術(shù)可顯示肩峰形態(tài)以及肩峰下骨贅等情況[7]。但其存在一定不足，比如顯示肩袖情況的程度較差。本課題是經(jīng)多層螺旋CT、1.5T核磁共振成像對(duì)肩峰下撞擊綜合征進(jìn)行檢查，結(jié)果為：1.5T核磁共振成像的肩峰下撞擊綜合征、Ⅲ型肩峰形態(tài)、Ⅱ型肩峰形態(tài)、I型肩峰形態(tài)等檢出率都高于多層螺旋CT（P＜0.05）。說明：1.5T核磁共振成像對(duì)于肩峰下撞擊綜合征的診斷價(jià)值更高。

總之，于肩峰下撞擊綜合征患者中，同多層螺旋CT檢查比較來說，1.5T核磁共振成像的檢出率更高，其診斷價(jià)值更高。