李建華,魏皓楠

（1樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科 河北 唐山 063600）

（2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)22班 河南 新鄉(xiāng) 450000）

滑膜骨軟骨瘤病是一種慢性發(fā)病的良性關(guān)節(jié)病，又稱(chēng)滑膜性軟骨化生，多為受累關(guān)節(jié)囊內(nèi)增生、增殖的滑膜絨毛化生形成的軟骨或者骨軟骨結(jié)構(gòu)的懸垂體與游離體。好發(fā)于成年人，以40歲左右更為多見(jiàn)，任何大關(guān)節(jié)均可發(fā)生，而以膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)[1]。筆者于2020年1月檢查1例膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病，回顧文獻(xiàn)并結(jié)合本例患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，探討滑膜骨軟骨瘤病的有效影像檢查方法，以及分析該病的病理、治療與預(yù)后。

1 臨床資料

患者，女，64歲，主因發(fā)現(xiàn)右髕上外側(cè)腫物3年，近半年腫物增大明顯，為求手術(shù)治療入院?；颊?年前偶然發(fā)現(xiàn)右髕上外側(cè)腫物2個(gè)，無(wú)特殊不適感。近半年來(lái)腫物增大比較明顯，伴右膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、活動(dòng)受限，天氣變化癥狀無(wú)明顯加重。無(wú)下肢局部皮膚瘙癢、脫屑，無(wú)色素沉著、潰瘍。體格檢查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)增粗，髕上外側(cè)可及一腫物，質(zhì)硬，表面光滑，大小約4cmx4cm，邊界清楚，活動(dòng)度大，無(wú)明顯壓痛，局部膚色如常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響。膝關(guān)節(jié)CT顯示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨內(nèi)外上髁、內(nèi)外側(cè)髁及脛骨內(nèi)外側(cè)髁邊緣、髕股關(guān)節(jié)面見(jiàn)骨贅形成，脛骨平臺(tái)可見(jiàn)小圓形低密度影，邊緣硬化，脛骨髁間隆起變尖、硬化。右側(cè)髕上囊及關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)條帶狀低密度影。右膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等環(huán)形、結(jié)節(jié)狀致密度影，大者中心密度較低。CT診斷意見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。右膝關(guān)節(jié)少量積液。右膝關(guān)節(jié)多發(fā)致密度影,滑膜骨軟骨瘤??？不除外其他。超聲所見(jiàn)：右側(cè)髕上囊內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，局部滑膜增厚，回聲不均（圖1），并可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣偏強(qiáng)回聲突起，關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)多處團(tuán)塊狀、帶狀偏強(qiáng)回聲，后方伴聲影。超聲提示：右側(cè)髕上囊積液并滑膜增厚。右側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)珡?qiáng)回聲，滑膜骨軟骨瘤??？后未予治療自行出院，于外院手術(shù)后病理證實(shí)：右膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病。

圖1 超聲檢查顯示右膝關(guān)節(jié)積液,滑膜增厚及游離體。

2 討論

滑膜骨軟骨瘤病多見(jiàn)于大關(guān)節(jié)滑膜，而滑囊及跟鞘因其內(nèi)襯滑膜組織亦可發(fā)生[2]。國(guó)內(nèi)于1952年由李澍聲首次報(bào)道。2015—2020年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約672例，男多于女，男411例，女261例。無(wú)明顯南北地域分布差異，山東省報(bào)道最多，共255例。該病以發(fā)生于膝關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，所占百分比接近80%。672例滑膜骨軟骨瘤病各關(guān)節(jié)發(fā)生例數(shù)及所占百分比情況見(jiàn)表1。

表1 滑膜骨軟骨瘤病各關(guān)節(jié)發(fā)生例數(shù)及所占百分比情況

病因病理：目前發(fā)病原因尚不清楚。Milgram認(rèn)為游離體或源于原發(fā)性滑膜增生，或繼發(fā)于外傷、感染等。并將該病分為可識(shí)別的3個(gè)階段：無(wú)游離體的軟骨化生期；有游離體、有軟骨化生的過(guò)渡期；有游離體、無(wú)軟骨化生的靜止期[3]。

臨床主要表現(xiàn)：早期大多無(wú)明顯不適癥狀，隨病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹，部分患者伴有關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、交鎖等。體格檢查：關(guān)節(jié)周?chē)蓲屑盎顒?dòng)性硬塊，境界清晰，表面光滑，局部可有壓痛。

影像學(xué)檢查：特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)蜷g隙間見(jiàn)數(shù)量、形狀或大小多樣的游離體[4]。關(guān)節(jié)面一般無(wú)明顯改變，后期可伴發(fā)關(guān)節(jié)退行性病變或畸形。X線檢查和C T掃描典型病變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)大小不一的鈣化或者骨化結(jié)節(jié)，可孤立，也可相互融合呈團(tuán)塊狀，結(jié)節(jié)密度可均勻，或周?chē)芏雀?，中心低[5]，似年輪狀或同心圓樣[6]。MRI能夠敏感發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液和增厚的滑膜，對(duì)周?chē)浗M織以及鈣化和骨化程度不同的結(jié)節(jié)均能清晰顯示。滑膜骨軟骨瘤病MRI表現(xiàn)一般分為以下三種：①呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)的鈣化或骨化性質(zhì)的游離體；②呈等T1，稍長(zhǎng)T2信號(hào)的伴表面結(jié)節(jié)狀突起的增厚滑膜；③呈短T1，長(zhǎng)T2信號(hào)的軟骨性質(zhì)的游離體[7]。超聲檢查：關(guān)節(jié)腔積液，增厚的滑膜內(nèi)伴有結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊樣突起，或伴見(jiàn)強(qiáng)回聲斑。關(guān)節(jié)囊內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)鷱?qiáng)回聲及等回聲結(jié)節(jié)[8]。潘旭紅[9]等認(rèn)為X線平片是診斷該病最常用的影像檢查手段，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是也有局限性：①不能準(zhǔn)確顯示病變范圍及結(jié)節(jié)數(shù)目，指導(dǎo)臨床手術(shù)價(jià)值有限；②容易漏診部位隱匿的小結(jié)節(jié)和無(wú)鈣化及鈣化程度低的軟骨結(jié)節(jié)；③對(duì)于早期無(wú)游離體的滑膜反應(yīng)階段也不易診斷。超聲能顯示鈣化和骨化度不高的結(jié)節(jié)，但是對(duì)于關(guān)節(jié)間隙間結(jié)節(jié)顯示困難。因此建議X線平片和超聲聯(lián)合應(yīng)用以提高顯示率，對(duì)于臨床合理治療方案的制定更有指導(dǎo)意義。陳虎[10]等認(rèn)為CT平掃可彌補(bǔ)X線的不足，MRI檢查對(duì)本病病變?cè)缙诘脑\斷具有較高價(jià)值。筆者認(rèn)為CT空間分辨率高，圖像清晰，無(wú)重疊，對(duì)關(guān)節(jié)腔積液和腫脹軟組織的顯示比X線平片具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)鈣化和骨化程度低的結(jié)節(jié)顯示仍欠佳，MRI雖能清晰顯示病變，但價(jià)格較昂貴，因此CT掃描聯(lián)合超聲檢查能清晰顯示滑膜骨軟骨瘤病各個(gè)階段的滑膜、游離體及關(guān)節(jié)病變情況，減少漏診率及誤診率，并有助于指導(dǎo)臨床。

鑒別診斷：①滑膜血管瘤：于關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)混雜的高回聲和低回聲組織，并可見(jiàn)可壓縮的管狀結(jié)構(gòu)[11]；②色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：滑膜增生，呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低回聲，可見(jiàn)骨侵蝕，呈小囊樣骨缺損改變，結(jié)節(jié)內(nèi)含鐵血黃素。一般無(wú)鈣化及游離體；③剝脫性骨軟骨炎：有外傷史，好發(fā)于年輕男性，游離體多單發(fā)，可有局部明顯的骨壞死或骨缺損影像；④退行性骨關(guān)節(jié)病：多見(jiàn)于中老年人負(fù)重及活動(dòng)量多的關(guān)節(jié)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙改變，骨贅形成以及關(guān)節(jié)面軟骨變化，關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)游離體；⑤神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)不穩(wěn)固，關(guān)節(jié)腫脹程度與患者疼痛及關(guān)節(jié)功能受限表現(xiàn)不一致[12]；⑥滑膜結(jié)核：多見(jiàn)于兒童及青少年，病變發(fā)展緩慢，以炎性滲出為主要表現(xiàn)，所以關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)積液明顯，膝眼飽滿(mǎn)，常伴有全身癥狀，關(guān)節(jié)持重面常先發(fā)生骨破壞。

手術(shù)及病理表現(xiàn)：術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)均可見(jiàn)黃色液體?；こ拾导t色，充血、增厚程度不一。關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)、數(shù)目不同，大小各異的游離體。呈白色或者透明狀，表面有光澤，部分游離體表面滿(mǎn)布數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀光滑突起，部分有蒂連于關(guān)節(jié)滑膜。或如骨樣質(zhì)地偏硬，或?yàn)檐浌菢淤|(zhì)韌結(jié)節(jié)。術(shù)后病理鏡下見(jiàn)：活躍的軟骨細(xì)胞及乳頭狀增生的滑膜組織，可伴有部分鈣化[13-14]。

治療及預(yù)后：謝維[15]等提出滑膜骨軟骨瘤病的治療方法仍以手術(shù)摘除游離體為主，但是術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。目前學(xué)者對(duì)該病的最佳治療時(shí)機(jī)和治療方法的選取存在很大爭(zhēng)議。因此他們認(rèn)為以關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切開(kāi)摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，達(dá)到清理關(guān)節(jié)腔的目的，從而防止病變進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)軟骨。再根據(jù)術(shù)中滑膜的具體情況來(lái)確定是否對(duì)滑膜進(jìn)行部分或全部切除。本病預(yù)后良好，但仍有大約5%的病例會(huì)發(fā)生惡變[16]。

滑膜骨軟骨瘤病臨床少見(jiàn)且癥狀不典型，早期容易漏診和誤診，雖為良性病變，但后期可以嚴(yán)重?fù)p害受影響的關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎甚至關(guān)節(jié)畸形。因此應(yīng)用CT掃描聯(lián)合超聲檢查指導(dǎo)臨床早期正確診斷，早期合理治療，對(duì)于緩解癥狀和防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷具有重要意義。