陳繼美，李 銳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科 重慶 401120）

近年來，隨著超聲診斷的飛速發(fā)展，對于甲狀腺內(nèi)的微小結(jié)節(jié)檢出率明顯提高。1988年WHO將最大徑線≤10 mm的甲狀腺癌定義為甲狀腺微小癌(TMC)。目前，超聲檢查仍然是甲狀腺癌最常用的檢查方法，常規(guī)超聲在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別中價(jià)值有限，而超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)在甲狀腺微小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益廣泛，故本研究擬探討甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類、CEUS單獨(dú)檢查及二者聯(lián)合對甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年6月于我院就診的65例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共74個(gè)結(jié)節(jié)。其中女性40例，男性25例，年齡21～77歲，平均(41.97±12.14)歲。結(jié)節(jié)最大徑3.2～8.7 mm，平均（6.3±1.4）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有結(jié)節(jié)術(shù)前均行二維超聲和超聲造影檢查；②所有結(jié)節(jié)均行手術(shù)切除，并獲得病理診斷。

1.2 儀器與方法

采用MyLabTwice超聲診斷儀，常規(guī)超聲采用LA523探頭，超聲造影采用LA522探頭，頻率分別為4～13 MHz、3～9 MHz。首先，二維超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、微鈣化、縱橫比等超聲征象進(jìn)行TI-RADS分類。CEUS盡量選擇長軸切面，使病灶顯示清晰完整。然后切換至造影模式，超聲造影劑采用聲諾維凍干粉，以5 ml生理鹽水充分溶解，制備成混懸液，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注1.5 ml混懸液，隨后注入5 ml生理鹽水。動態(tài)觀察120 s造影過程，并動態(tài)存圖。

1.3 圖像分析

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)二維超聲征象，即結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣、微鈣化、縱橫比進(jìn)行TI-RADS分類[1]：1類：陰性，甲狀腺內(nèi)無結(jié)節(jié)；2類：良性結(jié)節(jié)，惡性率為0；3類：良性結(jié)節(jié)可能性大，惡性率小于5%；4類：可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性率約5%～90%（其中4a類惡性率低，約5%～10%；4b類為中等惡性，惡性率約10%～50%；4c類惡性程度較高，惡性率約50%～90%；5類：高度可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性率約90%～95%以上。本研究中將1～4a類定義為良性結(jié)節(jié)，4b、4c、5類定義為惡性結(jié)節(jié)。

超聲造影根據(jù)增強(qiáng)模式可分為周邊環(huán)狀增強(qiáng)、整體增強(qiáng)以及內(nèi)部均勻、不均勻增強(qiáng)；根據(jù)增強(qiáng)程度可分為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)，本研究將動脈期不均勻低增強(qiáng)定義為惡性[2]，見圖1。

圖1 患者女 43歲 甲狀腺微小癌 CEUS顯示不均勻低增強(qiáng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算二維超聲TI-RADS分類、CEUS單獨(dú)及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺微小癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

74個(gè)甲狀腺微小結(jié)節(jié)中，術(shù)后病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)39個(gè)（濾泡型腺瘤21個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14個(gè)，亞急性甲狀腺炎4個(gè)），惡性結(jié)節(jié)35個(gè)（均為乳頭狀癌）。TI-RADS分類提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)51個(gè)（4b類36個(gè)，4c類14個(gè)，5類1個(gè)），良性結(jié)節(jié)23個(gè)（3類12個(gè)，4a類21個(gè)）。CEUS檢出甲狀腺微小癌43個(gè)。

結(jié)果顯示，C E U S檢查診斷甲狀腺微小癌的敏感度與TI-RADS分類相同，而特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均大于TI-RADS分類。二者聯(lián)合診斷甲狀腺微小癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均顯著大于其單獨(dú)診斷，見表1。

表1 TI-RADS分類、CEUS及二者聯(lián)合診斷甲狀腺微小癌的效能比較（%）

3 討論

超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中有著不可替代的地位。常規(guī)二維超聲結(jié)合T I-R A D S分類對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定價(jià)值。王怡等[3]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)二維超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷價(jià)值有限，其診斷特異性及準(zhǔn)確率較差，這與本研究結(jié)果相符。分析其原因可能是甲狀腺癌本身組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而微小癌其病灶小，病灶內(nèi)超聲征象不典型。目前，臨床上公認(rèn)的評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效方法是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），但因甲狀腺微小結(jié)節(jié)直徑小，易導(dǎo)致取樣困難，影響檢查準(zhǔn)確率。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南也指出對于超聲發(fā)現(xiàn)＜10 mm的可疑結(jié)節(jié)，無甲狀腺外侵犯或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行超聲密切隨訪，不推薦常規(guī)F N A檢查[4]。故而超聲造影作為超聲發(fā)展史上的第三次革命在鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性中顯示出了其較高的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)C E U S檢出的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)以不均勻低增強(qiáng)為主，這與陳霰等[5]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示C E U S診斷甲狀腺微小癌的特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為66.67%、69.77%、83.87%、75.68%均高于TI-RADS分類的46.15%、58.82%、78.26%、64.86%。提示C E U S較TI-RA D S分類在甲狀腺微小癌的診斷中具有更高的效能。因此，為進(jìn)一步提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷效能，本研究將TI-RADS分類與CEUS聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示二者聯(lián)合敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均顯著大于其單獨(dú)診斷，與吳曉安等[6]研究結(jié)果一致。表明TI-RADS分類與CEUS聯(lián)合在鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性中具有更高的價(jià)值，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。