黃莉莉，卜夢(mèng)茹，翟惠敏，王映

（1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州510602；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州510515；3.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510515；4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 特需醫(yī)療服務(wù)中心，廣東 廣州510280）

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出要提升醫(yī)療水平和質(zhì)量， 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[1]。研究表明，住院患者對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷的需求較高， 而我國(guó)護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐的現(xiàn)狀不佳， 患者的人文關(guān)懷需求未得到滿足[2]。 故本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行深入訪談，分析護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐的困境，找出相關(guān)的阻礙因素，以供護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐參考。

1 對(duì)象

2019 年8—11 月在3 家三級(jí)甲等醫(yī)院按目的抽樣法抽取臨床護(hù)士為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；擁有>2 年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；為醫(yī)院人文關(guān)懷護(hù)理小組成員或?qū)θ宋年P(guān)懷感興趣者；自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等非本院工作人員；中途退出者。 根據(jù)護(hù)士的工齡、職稱等，以實(shí)現(xiàn)最大差異為目標(biāo)選擇研究對(duì)象，樣本量以信息達(dá)到飽和（出現(xiàn)重復(fù)信息后繼續(xù)進(jìn)行1 例）為止，最終共納入19 人，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料（n=19）

2 研究方法

2.1 資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)法，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。研究者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)質(zhì)性研究培訓(xùn)，對(duì)半結(jié)構(gòu)式訪談?dòng)幸欢ǖ慕?jīng)驗(yàn)。 通過(guò)查閱文獻(xiàn)和咨詢專家擬定預(yù)訪談提綱，對(duì)2 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談后確定最終訪談提綱：（1）您認(rèn)為什么是護(hù)理人文關(guān)懷？（2）您在臨床上是如何開(kāi)展護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐的？（3）根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，您在工作中開(kāi)展護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐遇到過(guò)哪些困難或阻礙？ （4）根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，您在工作中開(kāi)展護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐遇到過(guò)哪些促進(jìn)或積極因素？ （5）您認(rèn)為該如何改進(jìn)，才能更好地開(kāi)展護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐？ 訪談前與受訪者通過(guò)微信取得聯(lián)系，告知受訪者訪談的目的、方法、內(nèi)容及相關(guān)權(quán)益保護(hù)，并約定訪談的時(shí)間與地點(diǎn)。 本研究中訪談地點(diǎn)在醫(yī)院附近安靜的咖啡廳、醫(yī)院的護(hù)士休息室、會(huì)議室。 研究者根據(jù)訪談提綱對(duì)受訪者進(jìn)行面對(duì)面的深度訪談，訪談中采用錄音筆錄音、文字記錄研究對(duì)象的表情變化及肢體行為等，每次訪談時(shí)間30～60 min。研究者對(duì)受訪者在私密的環(huán)境下進(jìn)行的單獨(dú)訪談，能夠使受訪者充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，因此對(duì)每名受訪者的訪談進(jìn)行了1 次后，并未進(jìn)行重復(fù)訪談。 19次訪談結(jié)束后，共累積訪談時(shí)間為857 min。

2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束24 h 內(nèi)將語(yǔ)音轉(zhuǎn)錄為文本資料，由2 名研究者核對(duì)后導(dǎo)入Nvivo 11.0，并使用該軟件進(jìn)行文本資料的編碼。 采用Colaizzi 七步分析法，由2 人分別獨(dú)自編碼提取主題：（1）仔細(xì)閱讀文本資料；（2）汲取有重要意義的陳述；（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集；（5）寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；（6）辨別相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；（7）返回研究對(duì)象處核實(shí)求證。資料分析時(shí)共轉(zhuǎn)錄為初始文本201 481 字， 對(duì)文本進(jìn)行了374 處編碼，然后將觀點(diǎn)相似編碼匯集成子節(jié)點(diǎn)，最后從子節(jié)點(diǎn)提煉出3 個(gè)樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)，即主題。 各層次節(jié)點(diǎn)及編碼數(shù)詳見(jiàn)表2。

表2 各層次節(jié)點(diǎn)及編碼數(shù)目匯總表

3 結(jié)果

3.1 主題1 護(hù)士自身因素

3.1.1 護(hù)理人文關(guān)懷認(rèn)知不深 多數(shù)護(hù)士認(rèn)為護(hù)理人文關(guān)懷主要包括關(guān)懷態(tài)度、緩解疼痛、健康宣教、灌輸信念希望，而忽略了“護(hù)理的本質(zhì)是關(guān)懷”，將人文關(guān)懷從護(hù)理中剝離對(duì)待。 例如，N9：可能有時(shí)候沒(méi)有重視這一方面，覺(jué)得先把工作完成，（人文關(guān)懷）做不做都無(wú)所謂。 N16：每個(gè)人對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷的理解不一樣，患者疼痛時(shí)給他打個(gè)止痛針，患者哭泣時(shí)給他遞紙巾， 安慰他或者是盡力去幫他解決讓他哭泣的原因、讓他難受的原因，這都是（人文關(guān)懷）。 N13:首先表現(xiàn)在態(tài)度上，對(duì)患者溫柔，語(yǔ)氣不生硬......另外我們會(huì)主動(dòng)考慮患者的一些健康宣教，手把手的教他怎么制定飲食計(jì)劃，我覺(jué)得這是對(duì)患者很好的人文關(guān)懷。

3.1.2 人文關(guān)懷敏感性缺乏 50%以上的受訪者反映在工作中無(wú)法充分尊重患者的隱私， 且部分低年資護(hù)士表示不知如何表達(dá)人文關(guān)懷。 N10：比如說(shuō)這個(gè)人他去做手術(shù)，結(jié)果查出來(lái)他是有梅毒的，或者還是有些其他傳染病，這個(gè)大家就會(huì)私底下討論，這個(gè)很難做到（尊重患者的隱私）。 N24：可能對(duì)于我們年輕護(hù)士來(lái)說(shuō)，該如何去關(guān)懷那些無(wú)助的患者，我們不知道（停頓）如何去做。 N16：我們沒(méi)有意識(shí)到介紹接班護(hù)士，可能會(huì)給一些患者解決很大的問(wèn)題，他（患者）就可能不知道找誰(shuí)去解決問(wèn)題。

3.1.3 多元文化護(hù)理能力較差 護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐是根據(jù)患者的文化背景以滿足其個(gè)性化需求的護(hù)理行為，要充分考慮患者的文化性及社會(huì)性。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)士缺乏多元文化的知識(shí)，無(wú)法根據(jù)患者文化需求提供相應(yīng)的護(hù)理。例如，N3：他（患者）認(rèn)為他已經(jīng)痊愈了，就不需要再對(duì)他（隨訪了），也是廣東這個(gè)地方，打電話問(wèn)人家病好了嗎，人家很忌諱的，覺(jué)得很晦氣。N13：他（患者）就講白話（粵語(yǔ)）的，來(lái)了之后我們很多人（護(hù)士）會(huì)讓他講普通話，因?yàn)椴粫?huì)講白話的工作人員要了解患者的情況，但很多老年人不會(huì)說(shuō)普通話的，所以交流起來(lái)很困難，對(duì)患者來(lái)說(shuō)他感受也很不好的。

3.1.4 專業(yè)知識(shí)和技能不足 護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能是傳遞護(hù)理人文關(guān)懷的工具和載體。 本次訪談發(fā)現(xiàn)，部分年輕護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能欠缺，進(jìn)而影響了護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐。 N2：有時(shí)候如果不是很懂這些， 那在做一些相關(guān)的解釋和回答患者的需要方面可能會(huì)欠缺一些， 所以我們可能更少去跟患者去交流。 N15：個(gè)性化的健康指導(dǎo)，這樣特別是對(duì)于低年級(jí)的護(hù)士，是做不到的，至少必須要干上5、6 年以上。N8：說(shuō)實(shí)話，假如說(shuō)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)指導(dǎo)患者飲食，但是可能在熱卡方面我不會(huì)算這一點(diǎn)（笑），這點(diǎn)就是說(shuō)我們的專業(yè)知識(shí)可能還不夠扎實(shí)，會(huì)欠缺這點(diǎn)。

3.2 主題2 醫(yī)療環(huán)境因素

3.2.1 醫(yī)療資源有限 開(kāi)展護(hù)理人文關(guān)懷要有一定的人力、物力等資源為依托，而目前我國(guó)醫(yī)療資源有限，進(jìn)而影響護(hù)士實(shí)施人文關(guān)懷。 N16：首先要有環(huán)境支持， 那我們的人員才可以（更好的提供人文關(guān)懷），比如這些用具，不管是工具或是各種（設(shè)施）都可以得到滿足，這是前提。 N17：像我們科有些患者發(fā)燒出汗，一天要換三四套衣服，有些到晚上夜里可能就沒(méi)有衣服了，然后就不能及時(shí)更換。 N12：其實(shí)我們很多的工作量在干嘛，在借床、調(diào)床，所以很多時(shí)候并不是說(shuō)我自己的護(hù)理工作沒(méi)做好，而是我們浪費(fèi)了很多時(shí)間在借床上。 我借個(gè)床，可能全院打了很久電話才能借到一張。

3.2.2 缺乏組織的支持 大多數(shù)受訪者表示護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐，還需要多方的合作以及支持，而護(hù)士有時(shí)難以獲得有效的支持。 N5：領(lǐng)導(dǎo)如果說(shuō)可以的話，我們達(dá)成這個(gè)事情就很快， 如果是我們自己科室或者個(gè)人意愿，來(lái)改進(jìn)這些東西，都是說(shuō)很難。 N1：人文關(guān)懷不光是護(hù)理的，很多時(shí)候是來(lái)自整個(gè)團(tuán)隊(duì)的，甚至可能還有衛(wèi)生員護(hù)工等等這些....有很多時(shí)候主任或者是醫(yī)生不愿意支持你， 不愿意跟著你的這種想法去做的話，其實(shí)是很難開(kāi)展的。

3.2.3 工作負(fù)荷重 幾乎所有的受訪者均表示由于護(hù)理負(fù)荷重，主要以完成工作為目的。故多數(shù)護(hù)士實(shí)施的是“以任務(wù)為中心的護(hù)理”，而并未是“以人為中心的護(hù)理”。 N14：在太忙的情況下，我根本就顧及不到這些東西......一個(gè)人管的患者和兼的職責(zé)太多了，我覺(jué)得太忙了！ N8：每個(gè)科的情況都是這樣的，比較忙的話，很多東西都不會(huì)去注重。 N16：因?yàn)楣ぷ髁刻罅?，一個(gè)護(hù)士要管7～8 個(gè)或者10 個(gè)患者，我要忙著液體、小治療、記錄，我能有多少時(shí)間去跟患者交談，能明白患者真正所需要的東西。

3.2.4 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià) 護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐多是依賴護(hù)士自身素質(zhì)和領(lǐng)導(dǎo)者意愿，并未形成規(guī)范化制度化的工作模式， 無(wú)法進(jìn)行有效評(píng)價(jià)和建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，從而降低了護(hù)士的積極性。N16：每個(gè)人的素質(zhì)是參差不齊的，都有自己的理解，該怎么做是沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有一個(gè)指引....也沒(méi)有一個(gè)考評(píng)，甚至沒(méi)有一些獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰，我做了也就那樣子，我不做其實(shí)也沒(méi)關(guān)系，反正把本職工作做完就好了。 N2：如果能納入績(jī)效考核，或者是有一定程度上的獎(jiǎng)勵(lì)制度的話，我可能覺(jué)得會(huì)更好一些。 N9：其實(shí)我對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷是非常重視的，但有時(shí)候也很氣餒，我參加人文關(guān)懷小組并不能像加入那些?？菩〗M一樣， 獲得一些資質(zhì)或職稱，我明明也在關(guān)懷小組中付出了很多時(shí)間和精力，但好像與獲得不成正比，與我們的職業(yè)發(fā)展也沒(méi)有掛鉤。

3.3 主題3 社會(huì)性因素

3.3.1 倫理道德困境 部分受訪者表示受制度、社會(huì)關(guān)系等因素的制約，護(hù)士尊重患者自主權(quán)、滿足患者的最佳利益、 人際關(guān)系等方面容易陷入倫理道德困境，阻礙了護(hù)理人文關(guān)懷的實(shí)踐。 N1：比如說(shuō)像我們這里潮汕人比較多，一來(lái)就是一堆的家屬，他們覺(jué)得關(guān)懷就是親人家人們時(shí)時(shí)刻刻陪在身邊， 但這有悖于我們醫(yī)院的一些規(guī)章制度，就是和一些習(xí)俗或者患者的一些想法是矛盾的，然后我們就很難。 N5：像這種癌癥的患者，可能家屬是要求我們隱瞞病情的，所以說(shuō)我們?cè)谶@一塊東西，我們不好更多去宣教，不好給他更多的支持之類的。 N7：我們知道是應(yīng)該公平公正的對(duì)待每一位患者的，但其實(shí)由于種種原因真的很難做到，像現(xiàn)在床位很緊張，本來(lái)今天的空床該給上一個(gè)排隊(duì)預(yù)約的（患者），但是如果醫(yī)生打電話說(shuō)，他這邊要一個(gè)空床的話，那你就得讓那個(gè)患者往后等，其實(shí)人家也已經(jīng)排了很久的隊(duì)了。

3.3.2 患者的反饋 部分受訪者認(rèn)為當(dāng)護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐得到正性的反饋時(shí)， 才能更好地將人文關(guān)懷傳遞下去，若長(zhǎng)期得不到良性的反饋，則會(huì)降低護(hù)士的信心和積極性。 N10:我們從家里面拿（書(shū)）過(guò)來(lái)給孩子們看，但是有些家屬就自己拿走了，有些就把書(shū)撕爛了，我們換了好幾批，我們也想極力做到很好，也做過(guò)宣教...但是有些家長(zhǎng)不那么自覺(jué)，所以我們書(shū)越來(lái)越少... 所以我們后面也不想再拿書(shū)過(guò)來(lái)了。N5:我們的微波爐下面放了一個(gè)盒子，里面有針線、雨傘，還有常備的一些便民物品，但慢慢盒子里面東西就沒(méi)了，有些（患者）借走了以后，可能就不放回去了...本來(lái)是供給大家方便的，但他們不珍惜，我們就覺(jué)得挺（停頓）郁悶吧。 N16:因?yàn)楝F(xiàn)在的患者對(duì)醫(yī)療的不信任是逐漸的增加，可能你的一些行為在患者的眼中，他覺(jué)得你是在跟他套近乎，或者是會(huì)欺騙他，所以我們就懶得再去和他做這些。

4 討論

4.1 護(hù)士自身因素是導(dǎo)致護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐困境的首要原因 人文護(hù)理踐行的關(guān)鍵要素在于護(hù)士，且首要體現(xiàn)在護(hù)士認(rèn)知上[3]。 本次研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)士對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷的認(rèn)知停留在關(guān)懷態(tài)度以及健康教育等層面， 對(duì)于患者精神和文化等高層次需求的關(guān)注度較少。由于我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)存在著重技術(shù)、輕人文的價(jià)值觀， 護(hù)士在校期間的人文課程設(shè)置的比例偏低，而且與臨床實(shí)踐存在斷層現(xiàn)象，工作后又較少接受專門的人文教育培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)護(hù)理人文關(guān)懷的認(rèn)知也不夠全面深刻，本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者的文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣、語(yǔ)言交流等方面缺乏足夠了解，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行深入評(píng)估和交流，影響護(hù)理人文關(guān)懷的實(shí)踐，這與以往的研究相一致[4]。 究其原因，一方面可能與本次調(diào)查醫(yī)院的外省籍貫護(hù)士較多有關(guān)， 研究表明護(hù)士的籍貫是影響護(hù)理文化意識(shí)和行為的重要因素， 非本土護(hù)士可能對(duì)本地患者的文化背景等方面缺乏足夠了解，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行深入評(píng)估和交流，從而阻礙了對(duì)患者實(shí)施人文護(hù)理[5]。 另一方面，護(hù)士的學(xué)歷和多元文化課程學(xué)習(xí)也對(duì)護(hù)理文化意識(shí)和行為具有重要影響[4]，而目前我國(guó)仍未將多元文化能力納入對(duì)護(hù)生教育的培養(yǎng)目標(biāo)，這可能也是造成護(hù)士多元文化護(hù)理能力低的重要原因。

護(hù)士在全面掌握護(hù)理人文關(guān)懷內(nèi)涵后， 還要具備及時(shí)識(shí)別患者需求的關(guān)懷敏感性， 以及滿足患者需求的專業(yè)知識(shí)和技能， 才能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理。 本研究顯示，低年資護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)限制、缺乏教育培訓(xùn)等原因， 在識(shí)別患者的關(guān)懷需求以及傳遞關(guān)懷的專業(yè)知識(shí)和技能方面存在明顯的不足， 這與既往的研究一致[6-7]。 對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同層次護(hù)士開(kāi)展個(gè)性化和專業(yè)化的培訓(xùn)， 以有效提高護(hù)士的人文關(guān)懷實(shí)踐能力。

4.2 醫(yī)療環(huán)境因素導(dǎo)致護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐困境的關(guān)鍵因素 護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐是由醫(yī)護(hù)、 衛(wèi)生政策部門、醫(yī)院管理者、患者和家屬等多方參與的一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜、持續(xù)的工作[8]。 健全的評(píng)價(jià)機(jī)制和完善的支持體系是人文關(guān)懷落實(shí)的關(guān)鍵和保障。 我國(guó)護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐仍處于起步階段， 目前尚未建立完善的評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)懲機(jī)制，若人文實(shí)踐與護(hù)士的薪酬、績(jī)效和晉升未合理結(jié)合， 難以滿足護(hù)士基本需要和自我實(shí)現(xiàn)需要， 進(jìn)而降低了護(hù)士開(kāi)展人文護(hù)理工作的積極性。 本研究還顯示醫(yī)療資源匱乏是限制護(hù)理人文關(guān)懷開(kāi)展的重要因素。 護(hù)理人力短缺不但會(huì)直接影響到對(duì)患者的具體關(guān)懷實(shí)踐， 也會(huì)影響各個(gè)部門之間的溝通協(xié)調(diào)，加深人文護(hù)理實(shí)踐的困難[9]。 另外， 病房和醫(yī)療設(shè)備資源周轉(zhuǎn)困難也使得護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐陷入困境， 醫(yī)療物品和設(shè)備的缺乏會(huì)進(jìn)一步增加護(hù)士的工作負(fù)荷，降低工作效率，減少護(hù)士床邊護(hù)理的時(shí)間。 因此衛(wèi)生健康系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)創(chuàng)新改變醫(yī)療資源匱乏問(wèn)題，將關(guān)懷護(hù)理時(shí)間歸還患者。

4.3 社會(huì)性因素是護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐困境的隱性因素 本次研究還發(fā)現(xiàn)護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐受道德困境以及患者反饋等社會(huì)性因素的影響。 道德困境在全球范圍內(nèi)廣泛存在，在本研究中，護(hù)士的道德困境主要來(lái)自患者的家庭沖突、組織制度和領(lǐng)導(dǎo)的沖突，這與周軍等[10]的研究相似。 臨床護(hù)士沒(méi)有決策權(quán)，只有執(zhí)行決策的權(quán)利，對(duì)醫(yī)生(在治療目標(biāo)上)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)(在人員或資源方面)缺乏權(quán)威，當(dāng)護(hù)士在遵囑和挑戰(zhàn)醫(yī)囑搖擺不定時(shí)，在對(duì)病情告知和病情保密左右為難時(shí)，則會(huì)引發(fā)護(hù)士的道德困境[11]。 護(hù)士的道德困境問(wèn)題不但會(huì)造成同情心疲乏和職業(yè)倦怠，降低護(hù)理質(zhì)量，與此同時(shí)，對(duì)護(hù)士的身心健康也造成負(fù)面影響[12]。 研究表明營(yíng)造良好的倫理氛圍環(huán)境，提高對(duì)護(hù)士的授權(quán)水平，可以減少護(hù)士的道德困境[13]，因此管理者應(yīng)盡力營(yíng)造良好的倫理環(huán)境，發(fā)揮護(hù)士的自主性， 促進(jìn)關(guān)懷的傳遞。 1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，護(hù)患之間對(duì)信任關(guān)系均有較高期望，護(hù)士積極、仁慈、認(rèn)真的態(tài)度和專業(yè)、嫻熟的技能是建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)[14]。因此，患者的良性反饋需要護(hù)士主動(dòng)為患者提供關(guān)懷護(hù)理服務(wù)，從而形成正性的關(guān)懷反饋。