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        老年綜合評(píng)估對(duì)預(yù)防老年患者護(hù)理不良事件發(fā)生的Meta 分析

        2021-03-09 09:11:58汪夢(mèng)月蔣園園陳妍盛少婷
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2021年1期
        關(guān)鍵詞:壓瘡分析護(hù)理

        汪夢(mèng)月,蔣園園,陳妍,盛少婷

        (南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 南京210042)

        護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、 未預(yù)計(jì)到的、非計(jì)劃中的或通常不會(huì)預(yù)期發(fā)生的事件,包括跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、燙傷、誤吸或窒息及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。 患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問(wèn)題, 也是臨床護(hù)理管理的核心內(nèi)容,隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇,護(hù)理不良事件嚴(yán)重影響老年患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是一種多維度跨學(xué)科的診斷過(guò)程[2],用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學(xué)、 心理學(xué)及社會(huì)活動(dòng)功能狀況等方面目前所具備能力和現(xiàn)存問(wèn)題, 從而有助于早期識(shí)別和管理老年綜合征[3]。 但目前對(duì)老年綜合評(píng)估實(shí)施的可行性及有效性能尚無(wú)確切定論, 國(guó)外相關(guān)Meta 分析結(jié)果僅顯示老年綜合評(píng)估可以有效提高老年患者的生存率[4],但尚無(wú)老年綜合評(píng)估對(duì)老年患者不良事件發(fā)生率的相關(guān)循證依據(jù)。 本研究對(duì)老年綜合評(píng)估對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià), 探究老年綜合評(píng)估對(duì)降低護(hù)理不良事件發(fā)生率的可行性和有效性, 以期為提高臨床護(hù)理安全提供循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 檢索策略 由2 名研究人員獨(dú)立采用計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù), 中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù), 英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Cochrane、EMbase、EBSCO、Medline、Web of Science。 檢索時(shí)間為建庫(kù)到2019 年6 月,使用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,為保證查全率,應(yīng)用手工檢索的方法, 必要時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤并補(bǔ)充納入文獻(xiàn)。 中文檢索詞為:老年患者/老年病人、老年綜合評(píng)估/周全性評(píng)估、護(hù)理不良事件/不良事件、跌倒/摔倒、意外拔管/非計(jì)劃拔管、壓瘡/壓力性潰瘍。 英文檢索詞為:Elder patient/Senile patient/Aged patient,Comprehensive geriatric assessment/geriatric evaluation/CGA,Nursing adverse events/infaust events/poor nursing events,fall/tumble,Accident catheter removal/ tube drawing,pressure sores/pressure ulcers。 具體檢索策略以PubMed 為例,如圖1。

        圖1 PubMed 檢索策略

        1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì):本研究納入的文獻(xiàn)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為中文和英文。(2)研究對(duì)象:年齡≥60 周歲;能夠正常進(jìn)行語(yǔ)言交流并能夠配合完成量表評(píng)估工作; 患者知情同意。(3)干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估, 觀察組采用老年綜合評(píng)估的方法進(jìn)行評(píng)估。(4)結(jié)局指標(biāo):護(hù)理不良事件發(fā)生率,包括跌倒、壓瘡、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)干預(yù)措施表述不清或存在其他干預(yù);(2)會(huì)議論文、重復(fù)發(fā)表、綜述或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);(3)沒(méi)有報(bào)道結(jié)局指標(biāo)或聯(lián)系作者后相關(guān)結(jié)局指標(biāo)仍然不能獲得的研究。

        1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)[5-6],如遇2 人評(píng)價(jià)出現(xiàn)分歧時(shí)由第3 名研究者參與討論并決定文獻(xiàn)質(zhì)量。 評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括:(1)是否采用隨機(jī)分組方法;(2)是否采用了分配隱藏;(3)是否對(duì)參與者、研究者以及結(jié)局評(píng)估者采用了盲法;(4)是否存在選擇性報(bào)告;(5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整;(6)是否存在其他偏倚源。使用“是”(偏倚程度低)、“否”(便宜程度高)或“不確定”(缺少相關(guān)信息或偏倚情況具有不確定性)對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全符合上述標(biāo)準(zhǔn),各種偏倚發(fā)生的可能性最小為A 級(jí);其中部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),偏倚發(fā)生的可能性中度偏倚為B 級(jí);完全不符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),偏倚發(fā)生的可能性偏高為C 級(jí)。

        1.4 文獻(xiàn)資料提取 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選, 在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后對(duì)剩余可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn),交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)果, 如遇分歧則與第3 名研究者進(jìn)行討論后決定。 制定資料提取表,內(nèi)容包括:(1)基本資料,文獻(xiàn)題名、第一作者、發(fā)表日期和發(fā)表期刊;(2)研究設(shè)計(jì),基線特征、觀察組及對(duì)照組病例數(shù)、干預(yù)措施、效果評(píng)價(jià)、結(jié)局指標(biāo)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析, 采用Stata 15 進(jìn)行Begg 秩相關(guān)分析。 (1)二分類(lèi)變量采用比值比(odds ratio, OR)和可信區(qū)間(confidence interval,CI)評(píng)價(jià),連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(standardized mean difference, SMD)和95%CI 評(píng)價(jià)。 (2)異質(zhì)性檢驗(yàn)通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50%則認(rèn)為各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析; 若P<0.1,I2>50%,則認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[5]。 使用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)833 篇,導(dǎo)入NoteExpress 后剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)獲得308 篇, 檢視標(biāo)題及摘要后初篩獲得文獻(xiàn)99 篇,閱讀全文后剔除干預(yù)措施不明確或表述含糊、 無(wú)結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)不明、 質(zhì)量低的文獻(xiàn)86 篇,最終納入隨機(jī)對(duì)照研究13 篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

        圖2 文獻(xiàn)篩選流程

        2.2 納入研究基本情況和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)自制文獻(xiàn)信息提取表對(duì)納入研究的13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取[7-19],同時(shí)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)分別為A 級(jí)10 篇[7-9,12-16,18],B 級(jí)4 篇[10,11,17,19]。各文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

        表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        2.3 Meta 分析結(jié)果

        2.3.1 跌倒發(fā)生率 12 篇文獻(xiàn)報(bào)道了老年綜合評(píng)估對(duì)跌倒發(fā)生率的影響[7-17,19],異質(zhì)性分析顯示各研究間同質(zhì)性較好(P=0.44,I2=1%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示:老年綜合評(píng)估較常規(guī)護(hù)理評(píng)估能夠更好地預(yù)防跌倒的發(fā)生, 降低跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.42,95%CI:0.34~0.54,P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)圖3。

        圖3 觀察組和對(duì)照組跌倒發(fā)生率的比較

        2.3.2 壓瘡發(fā)生率 5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了老年綜合評(píng)估對(duì)壓瘡發(fā)生率的影響[8-10,18-19],異質(zhì)性分析顯示各研究間同質(zhì)性較好(P=0.32,I2=14%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.62,95%CI:0.38~1.00,P=0.05), 表明老年綜合評(píng)估未能顯著降低壓瘡發(fā)生率,見(jiàn)圖4。

        圖4 觀察組和對(duì)照組壓瘡發(fā)生率的比較

        2.3.3 非計(jì)劃拔管發(fā)生率 5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了老年綜合評(píng)估對(duì)非計(jì)劃拔管發(fā)生率的影響[7,8,13-15],異質(zhì)性分析顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.91,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示:老年綜合評(píng)估較常規(guī)護(hù)理評(píng)估能夠更好地預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生(OR=0.19,95%CI:0.08~0.47,P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)圖5。

        圖5 觀察組和對(duì)照組非計(jì)劃拔管發(fā)生率的比較

        2.4 敏感性分析 采用敏感性分析評(píng)價(jià)文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定可靠, 運(yùn)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)最終納入文獻(xiàn)的合并結(jié)果進(jìn)行模型改變, 比較結(jié)果顯示各研究的合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化,說(shuō)明本研究的Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。

        圖6 老年綜合評(píng)估降低壓瘡發(fā)生率漏斗圖

        2.5 發(fā)表偏倚評(píng)估 本研究結(jié)局指標(biāo)跌倒發(fā)生率因納入12 項(xiàng)研究, 故采用StataBegg 秩相關(guān)分析, 結(jié)果顯示Kendall’s 得分14.58,Z=0.07,P=1.000,代表本研究不存在明顯的偏倚。壓瘡發(fā)生率、非計(jì)劃拔管發(fā)生率分別采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估,如圖6、圖7 所示,壓瘡發(fā)生率漏斗圖對(duì)稱性不佳,提示可能存在發(fā)表偏倚;老年綜合評(píng)估降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率漏斗圖,圖中有2 個(gè)點(diǎn)重合,故圖中為4 個(gè)點(diǎn), 非計(jì)劃拔管發(fā)生率漏斗圖基本對(duì)稱,表示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

        圖7 老年綜合評(píng)估降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率漏斗圖

        3 討論

        3.1 老年綜合評(píng)估能降低老年患者跌倒發(fā)生率本研究中納入的12 篇文獻(xiàn)Meta 分析結(jié)果顯示[7-17,19],觀察組實(shí)施老年綜合評(píng)估和對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理評(píng)估比較老年患者跌倒發(fā)生率, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與Ellis 等[4]的研究分析結(jié)果一致。有研究報(bào)道[20],引起住院患者跌倒的因素包括了老年、女性、疾病、心理、環(huán)境、藥物、照顧方式、跌倒史、跌倒的方式和場(chǎng)所、跌倒的時(shí)間段?;颊咴谧≡浩陂g可能同時(shí)存在2 個(gè)或多個(gè)跌倒危險(xiǎn)因素, 與老年綜合評(píng)估相比, 常規(guī)護(hù)理評(píng)估主要是通過(guò)跌倒評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行跌倒評(píng)估, 而老年綜合評(píng)估能夠從日常生活能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、居家安全、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁、抑郁、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)、社會(huì)支持等方面評(píng)估老年患者現(xiàn)存的和潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)而通過(guò)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)以降低跌倒的發(fā)生率。 同時(shí),Davison 等[16]研究結(jié)果顯示,通過(guò)1年的隨訪,觀察組活動(dòng)特異性平衡信心評(píng)分明顯高于對(duì)照組,由此顯示,老年綜合評(píng)估可通過(guò)降低跌倒發(fā)生率來(lái)增加患者信心, 喚起患者配合治療的積極情緒,提高患者活動(dòng)的主觀能動(dòng)性,減少再入院次數(shù)。類(lèi)似研究結(jié)果在Burns 等[21]的研究中也有所體現(xiàn)。

        3.2 老年綜合評(píng)估對(duì)降低老年患者壓瘡發(fā)生率無(wú)顯著影響 本研究中納入的5 篇文獻(xiàn)[8-10,18-19],其中4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了老年綜合評(píng)估可以降低住院患者壓瘡發(fā)生率[8-10,19],但張丹丹等[18]的研究顯示對(duì)住院期間壓瘡發(fā)生率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 因此本研究最后得出的結(jié)果是老年綜合評(píng)估降低住院患者壓瘡發(fā)生率無(wú)顯著影響(OR=0.62,95%CI:0.38~1.00,P=0.05)。分析原因可能與張丹丹等[18]研究所納入的樣本量較大有關(guān)。 但該文獻(xiàn)中出院后3 個(gè)月及6 個(gè)月隨訪可見(jiàn)運(yùn)用老年綜合評(píng)估可以顯著降低居家壓瘡的發(fā)生率(P<0.05)。 王珊珊等[22]研究表明通過(guò)綜合性評(píng)估制定個(gè)體化壓瘡指導(dǎo)內(nèi)容可以有效降低居家壓瘡發(fā)生率。而老年綜合評(píng)估通過(guò)多維度、動(dòng)態(tài)的評(píng)估老年患者的健康功能水平, 為護(hù)理人員實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù), 故今后臨床中可嘗試將老年綜合評(píng)估延伸至社區(qū)和家庭,根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素,加強(qiáng)對(duì)社區(qū)和家庭壓瘡防治知識(shí)的傳播, 制定個(gè)體化壓瘡防治計(jì)劃,促進(jìn)壓瘡愈合,更好的降低患者出院后壓瘡發(fā)生率。

        3.3 老年綜合評(píng)估能降低老年患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率 本研究中納入的5 篇文獻(xiàn)[7,8,13-15],觀察組均進(jìn)行了老年綜合評(píng)估,對(duì)患者進(jìn)行多維度評(píng)估干預(yù),準(zhǔn)確識(shí)別非計(jì)劃拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者, 制定適合患者的綜合計(jì)劃,實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。 章潔等[23]研究者通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn),全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估是降低非計(jì)劃拔管的關(guān)鍵因素, 而臨床上的常規(guī)護(hù)理評(píng)估,在全面性及動(dòng)態(tài)性方面仍有欠缺,因此非計(jì)劃拔管發(fā)生率高于觀察組。 控制非計(jì)劃拔管是臨床護(hù)理安全的重點(diǎn)工作,但有研究者提出,我國(guó)目前尚沒(méi)有信效度良好、 可廣泛應(yīng)用于臨床的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具, 而老年綜合評(píng)估因其具有評(píng)估全面、動(dòng)態(tài)等特點(diǎn),可以嘗試將其與非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相結(jié)合, 以期開(kāi)發(fā)出適用于我國(guó)臨床且信效度良好的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具, 更好的降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率, 減少因拔管和重復(fù)置管引起的感染和并發(fā)癥[24]。

        4 本研究局限及展望

        本研究存在一定的局限性:(1) 納入的13 篇文獻(xiàn)中, 大部分報(bào)道在隨機(jī)分配和盲法實(shí)施上不夠嚴(yán)謹(jǐn),容易引起測(cè)量偏倚;(2)因目前老年綜合評(píng)估沒(méi)有完善、權(quán)威的評(píng)估流程,所以此次納入的文獻(xiàn)實(shí)施的老年綜合評(píng)估所使用的評(píng)估量表和流程, 缺乏規(guī)范性,影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果。 本研究證實(shí):與常規(guī)護(hù)理評(píng)估相比, 老年綜合評(píng)估能夠明顯降低跌倒發(fā)生率、非計(jì)劃拔管發(fā)生率,但老年住院患者的壓瘡發(fā)生率無(wú)明顯影響,這與劉輝等[8]的研究結(jié)果不一致,因此,還需要進(jìn)一步開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。目前,關(guān)于出院患者老年綜合評(píng)估的延續(xù)性評(píng)估及護(hù)理干預(yù)沒(méi)有過(guò)多的報(bào)道, 期待今后對(duì)社區(qū)老年綜合評(píng)估的管理及延續(xù)護(hù)理的研究,以減少老年患者再入院次數(shù),提高生命質(zhì)量。

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