梁紅寬，羅藹，宋瑜，肖東

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 廣州510260）

2016 年中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準上市的掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，由傳感器、掃描檢測儀和數(shù)據(jù)分析軟件3 部分組成， 無須毛細血管血糖校準，通過監(jiān)測組織間液的葡萄糖水平，定性和定量地反映患者血糖水平及血糖波動的特征[1]。 傳感器目前最長可連續(xù)使用14 d，之后需要更換，掃描檢測儀可儲存90 d 的葡萄糖數(shù)據(jù)，系統(tǒng)軟件可生成相關(guān)報告和動態(tài)葡萄糖圖譜[2]。 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，傳感器的移位等造成傳感器的非預(yù)期更換， 會導(dǎo)致葡萄糖動態(tài)圖譜的中斷，影響治療效果，增加醫(yī)療費用。為了切實有效地降低傳感器的非預(yù)期更換率， 我院內(nèi)分泌科于2019 年7 月以“降低住院患者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換率”為主題，運用品管圈的工具和方法進行改進， 效果明顯， 現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 2019 年6 月成立品管圈小組，圈員8 名，其中主管護師5 名，護師2 名，主治醫(yī)師1 名。 選出能力較強的糖尿病專科護士為圈長，負責日常組織、分工和策劃，由護士長擔任輔導(dǎo)員，負責工作指導(dǎo)與監(jiān)督，另外6 名圈員負責具體工作任務(wù)的實施。 每月定期召開圈會，對工作進行匯報與總結(jié)，并指導(dǎo)下階段的工作開展[3]。 小組運用頭腦風暴選定圈名為“甜蜜圈”，圈徽以棒棒糖為參考設(shè)計，代表著甜蜜之意，努力守護著住院患者的健康。

1.2 選定主題 全體圈員共同分析臨床護理工作中遇到的問題，運用頭腦風暴提出5 個候選主題，再按“5、3、1”打分法對候選主題進行可行性、迫切性、圈能力和上級政策這4 個維度打分， 得分最高者為本次活動的主題[4]。 因此，最終選定得分最高的“降低住院患者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換率”作為本次品管圈活動的主題。

1.3 擬定活動計劃書 按照品管圈活動的十大步驟，預(yù)計各步驟所需的時間，并制定活動計劃書，制定甘特圖。 圈員按照P、D、C、A 循環(huán)分別為 “30%、40%、20%和10%” 的比例制定周密詳細的活動計劃表并組織實施品管圈活動。

1.4 現(xiàn)狀把握與分析 根據(jù)該主題，住院患者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器的非預(yù)期更換率=（住院患者非預(yù)期更換傳感器的例次/住院患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的總例次）×100%。 首先制作住院患者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器更換原因查檢表（見表1），對本科2019 年1-8 月住院患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)318 例次進行調(diào)查， 其中傳感器非預(yù)期更換為44 例次， 非預(yù)期更換率達13.8%，累計增加住院成本47 027.2 元。 同時，根據(jù)查檢表，分析導(dǎo)致44 例次傳感器非預(yù)期更換的原因分別為：傳感器移位或彎曲、患者不慎抓脫、傳感器固定不穩(wěn)、穿刺點出血、皮膚過敏、傳感器通訊錯誤、傳感器失效。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，繪制柏拉圖，根據(jù)二八原則，得出本次活動改善重點為傳感器移位和彎曲、患者不慎抓脫、傳感器固定不穩(wěn)以及穿刺點出血，累計百分比為84.0%。 見表1。

表1 住院患者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器更換原因查檢表

1.5 目標設(shè)定 根據(jù)目標值計算公式[5]：目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力)，品管圈活動圈能力通過8 名圈員按照評分標準“5、3、1”打分法自行打分，計算圈能力為60.0%，代入其公式計算目標值=13.8%－（13.8%×84.0%×60.0%）=6.9%。 因此,設(shè)定本次活動的目標為將傳感器非預(yù)期更換率由13.8%下降至6.9%以下。

1.6 要因解析 全體圈員采用頭腦風暴法，集思廣益，從人員、環(huán)境、材料、方法4 個方面進行魚骨圖分析， 查找影響掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換的原因，見圖1，通過投票選出要因。 住院患者傳感器非預(yù)期更換的要因為：護士操作不規(guī)范、護士宣教不到位、患者不慎抓脫、皮膚出汗、患者穿刺點出血、傳感器敷貼固定不穩(wěn)、傳感器通訊錯誤。

圖1 掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換的原因分析魚骨圖

1.7 真因驗證 依據(jù)選出的要因制作查檢表，統(tǒng)計本科2019 年9 月1 日—10 月31 日住院患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)共85 例次，傳感器非預(yù)期更換為10 例次，依據(jù)“三現(xiàn)”原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實）收集數(shù)據(jù)，進行真因驗證[6]。 （1）患者不慎抓脫為3 例次；（2）護士操作不規(guī)范為2 例次；（3）傳感器敷貼固定不穩(wěn)為2 例次；（4）患者皮膚出汗、傳感器通訊錯誤、患者穿刺點出血分別為1 例次。根據(jù)結(jié)果繪制柏拉圖， 找出掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換原因的真因為：患者不慎抓脫；護士操作不規(guī)范；傳感器敷貼固定不穩(wěn)；患者穿刺點出血。

1.8 對策擬定與實施 全體圈員對每一項評價項目，利用頭腦風暴針對真因提出對策，依可行性、經(jīng)濟性以及圈能力進行打分， 按圈人數(shù)以及80/20 原則，8 人參加，總分120 分，≥96 分作為采納對策，最終得出4 條對策并進行實施。

1.8.1 提高患者自我管理意識 設(shè)立傳感器維護健康教育路徑，健康教育采用標準化進行，傳感器安裝當天責任護士進行詳細宣教，告知患者或者家屬、陪人傳感器安裝目的和維護注意事項， 安裝第2 天組長評價健康教育效果并進行質(zhì)控， 安裝第3 天后持續(xù)跟進傳感器維護落實情況。同時，將掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)健康教育和傳感器維護要點制作成圖文并茂的宣教資料，放置于床頭位置，易于閱讀，并將宣教資料轉(zhuǎn)換成二維碼， 患者通過掃描二維碼即可閱讀宣教資料。 另外，還錄制傳感器日常維護視頻。 分析患者抓脫傳感器原因發(fā)現(xiàn)，患者抓脫常見于洗澡、睡覺或穿脫衣服時，尤其是皮膚較松弛的老年人，此外，局部皮膚過敏亦是患者抓脫原因。 本次活動，采用3 M 透明敷貼外貼來加強傳感器與皮膚接觸的穩(wěn)固性，避免患者抓脫。 通過實施此對策，100%的患者知曉傳感器的維護注意事項。

1.8.2 規(guī)范護士傳感器植入操作 傳感器移位或彎曲，與傳感器植入手法有關(guān)。傳感器未正確植入到皮下，植入時受力不平衡，力度把握不恰當，選擇部位有瘢痕、腫塊或不平整等都會造成傳感器移位及彎曲。 加強?？婆嘤?xùn)，規(guī)范護士操作，以降低傳感器移位和彎曲情況。 對低年資護士和輪科護士進行?？撇僮髋嘤?xùn)，內(nèi)容包括如何平衡用力按下傳感器敷貼器、植入部位的選擇和安裝的力度等。 由糖尿病?？谱o士跟進培訓(xùn)效果。 重新修訂掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器植入的操作流程和考核標準，拍攝操作及宣教視頻供護士學(xué)習，專科護士現(xiàn)場指導(dǎo)，護長及護理組長不定時進行質(zhì)控，最后以操作考核的形式達到培訓(xùn)的目的。 通過實施此對策，100%護士傳感器植入操作考核評定為優(yōu)秀。

1.8.3 加強傳感器與皮膚貼合的穩(wěn)固性 在傳感器植入前首先評估患者皮膚情況，皮膚容易出汗、皮膚過敏和皮膚的平整性， 均會影響傳感器貼合的穩(wěn)固性。 查閱文獻，彈力網(wǎng)狀繃帶固定留置針，可有效延長留置針留置時間[7]。 因此，采用彈力網(wǎng)狀繃帶固定傳感器，將彈力網(wǎng)狀繃帶剪成長約5 cm 備用，傳感器安裝后，沿手臂將傳感器使用彈力網(wǎng)狀繃帶罩住。該操作簡單，不影響局部血液循環(huán)和傳感器使用，解決了傳感器敷貼器黏性下降的問題， 每日交班時注意觀察彈力網(wǎng)套松緊度是否合適， 如有潮濕或過度松弛及時更換。 此外，患者出現(xiàn)局部皮膚過敏影響傳感器的貼合，研究表明，丙烯酸酯是誘發(fā)過敏反應(yīng)的主要原因[8]，評估患者皮膚情況，使用抗過敏敷料。采用10 cm×10 cm 抗過敏敷料，按傳感器敷貼器的形狀，中心剪空1 cm×1 cm 為傳感器植入的位置，傳感器植入前，先將抗過敏敷料貼合在患者皮膚，再植入傳感器。 通過實施此措施，2019 年9—12 月未發(fā)生傳感器固定不穩(wěn)情況。

1.8.4 選擇合適的安裝部位 傳感器安裝需關(guān)注患者局部皮膚情況，宜選擇合適的安裝部位。傳感器安裝的部位推薦為上臂背側(cè)，但在臨床實施中，有1 例患者進行了2 例次的傳感器的安裝， 安裝部位為上臂背側(cè)均出現(xiàn)了穿刺點出血情況，在第3 次的安裝時，選擇部位為脂肪組織較為豐富的大腿外側(cè)上1/3 處，無再出現(xiàn)穿刺點出血情況，與指尖血糖監(jiān)測（8 次/d）相比，臨床準確性為99.0%。 此外，針對穿刺點出血情況， 操作前需評估患者凝血功能情況， 了解患者病情，個體化分析穿刺點出血原因，給予個體化的護理措施。

2 效果確認

2.1 效果確認及統(tǒng)計學(xué)方法 開展品管圈活動后，2019 年9-12 月住院患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)294 例次，傳感器非預(yù)期更換為15 例次，非預(yù)期更換率顯著減少， 由改善前的13.8%降低到改善后的5.1%，采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，與活動前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。 見表2。

表2 品管圈活動前后掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)非預(yù)期更換原因比較（例次）

2.2 標準化 通過以上有效的對策實施，制定掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器維護宣教內(nèi)容及視頻，并制定掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器安裝流程和考核標準。

2.3 檢討與改進 嚴格保持各項對策的實施，保證對策的持久有效確保改善效果的持續(xù)性。 個別圈員品管手法不熟悉，今后需加強內(nèi)部品管圈培訓(xùn)。

3 討論

掃描式葡萄糖監(jiān)測是一種新型的葡萄糖傳感監(jiān)測技術(shù)，可在長達14 d 的時間內(nèi)測量組織間液葡萄糖水平，有助于降低糖尿病患者糖化血紅蛋白，減少低血糖發(fā)生頻率，并提高患者的生活質(zhì)量[9]，使用者只需將傳感器敷貼在上臂外側(cè)， 插入皮下的探針可測量組織間液的葡萄糖[10]。 傳感器最長可連續(xù)使用14 d，而在臨床工作中，會出現(xiàn)傳感器非預(yù)期更換情況，導(dǎo)致葡萄糖動態(tài)圖譜的中斷，影響治療效果，增加醫(yī)療費用。 因此我科成立了“甜蜜圈”，并確定以“降低住院患者掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換率”為主題開展活動，通過品管圈活動，找出其根本原因，針對傳感器移位和彎曲、患者不慎抓脫、傳感器固定不穩(wěn)以及穿刺點出血4 大原因，采取相應(yīng)措施。 在臨床護理工作中，提高患者自我管理意識，健康教育同質(zhì)化，采用3 M 透明敷貼來加強傳感器與皮膚接觸的穩(wěn)固性，避免患者抓脫。 加強?？婆嘤?xùn)，規(guī)范護士操作，新修訂掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器植入的操作流程和考核標準，拍攝操作及宣教視頻供護士學(xué)習。 加強傳感器與皮膚貼合的穩(wěn)固性，采用彈力網(wǎng)狀繃帶固定傳感器，針對皮膚過敏情況，應(yīng)用抗過敏敷料貼合在皮膚上，再安裝傳感器。 選取合適的安裝部位，個體化分析穿刺點出血原因，給予個體化的護理措施。 實施品管圈后，掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)傳感器非預(yù)期更換率由改善前的13.8%降低至5.1%，非預(yù)期更換率顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），目標達成率為125.2%，取得滿意效果。 通過本次品管圈活動，圈員的個人能力也得到了提升，科室護士提升了專業(yè)知識及專科操作技術(shù)，促進了護患溝通，取得患者信任，無形中大家的責任感和榮譽感都比以前提高。 同時也看到了不足，個別圈員品管手法不熟悉，今后需加強內(nèi)部品管圈培訓(xùn)。