李宗師，段立新，康志宇，常旭飛

（北京市延慶區(qū)醫(yī)院<北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院>麻醉科 北京 102100）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見(jiàn)疾病，常引起嚴(yán)重的膝部疼痛，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，甚至導(dǎo)致患者失去勞動(dòng)能力，生存質(zhì)量下降。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素可以減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[1]。以往在疼痛門(mén)診常采用解剖標(biāo)志定位徒手注射治療方法，依賴(lài)于注射者的經(jīng)驗(yàn)，存在注射不準(zhǔn)而影響療效，甚至引起損傷加重患者疼痛的缺點(diǎn)[2，3]。便攜超聲操作簡(jiǎn)單，可以實(shí)時(shí)觀察解剖結(jié)構(gòu)及注射情況，為膝關(guān)節(jié)注射治療提供了新的輔助手段。本研究對(duì)比超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎注射治療與傳統(tǒng)盲法注射治療的臨床療效，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年12月我院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各25例。A組患者行超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)腔注射治療，B組患者采用解剖定位盲法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018年版）[4]；（2）應(yīng)用止痛藥或者理療等治療效果不明顯；（3）能夠配合治療并完成隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位破潰或感染；（2）膝關(guān)節(jié)腔存在感染；（3）膝關(guān)節(jié)重度畸形；（4）凝血功能異常；（5）血糖沒(méi)有控制的糖尿病患者；（6）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（7）拒絕參加本研究的患者。本研究經(jīng)北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均獲知情同意。

1.2 方法

1.2.1治療藥物及注射方案 治療藥物：復(fù)方倍他米松注射液（批號(hào)：973481，M S D）1 m l/支；玻璃酸鈉注射液（批號(hào)：190915011，山東博士倫福瑞達(dá)制藥）2 m l/支；0.9%氯化鈉注射液（批號(hào)：P1901152，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)）10 ml/支。

注射方案：所有患者首次注射復(fù)方倍他米松注射液1 m l+0.9%氯化鈉注射液共3 m l，隨后聯(lián)合注射玻璃酸鈉注射液2 m l；1周后再次行注射治療，玻璃酸鈉注射液2 ml每周1次，連續(xù)4次。

1.2.2注射治療方法 A組患者行超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)腔注射治療：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)充分暴露，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲（SonoSite,USA）高頻線(xiàn)陣探頭橫向放置在內(nèi)側(cè)膝眼處，調(diào)整合適位置，使股骨內(nèi)側(cè)髁表面的弧形暗區(qū)位于視野中央[5]（見(jiàn)圖1）。從外側(cè)膝眼處平面內(nèi)進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血注射藥物，注射完畢后貼無(wú)菌敷料固定。

圖1 膝關(guān)節(jié)腔超聲影像

B組患者解剖定位盲法膝關(guān)節(jié)腔注射治療：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)充分暴露，通過(guò)解剖定位觸診髕骨下緣，髕韌帶外側(cè)凹陷處，確定外側(cè)膝眼，常規(guī)消毒鋪巾，從外側(cè)膝眼處垂直進(jìn)針，如遇到阻力則退回皮下，重新調(diào)整進(jìn)針?lè)较虼┐?，感覺(jué)無(wú)阻力后，回抽無(wú)血注射藥物，注射完畢后貼無(wú)菌敷料固定。

如遇積液較多者可抽出積液后再行注射治療，所有治療操作均由同一高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）記錄所有患者治療前（T1）、治療后1個(gè)月（T2）和治療后3個(gè)月（T3）的V A S評(píng)分，以0～10表示疼痛程度，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.3.2采用西部安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（western ontario and macmaster university osteoarthritis index,WOMAC）記錄所有患者治療前（T1）、治療后1個(gè)月（T2）和3個(gè)月（T3）的WOMAC評(píng)分。WOMAC評(píng)分包含疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能共24項(xiàng)組成，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為0分：無(wú)；1分：輕微；2分：中等；3分：重度；4分：很重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

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2.2 兩組患者治療前（T1時(shí)）VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2時(shí)A組患者的V A S評(píng)分較B組低，P=0.010；T3 時(shí)A組患者的VAS評(píng)分較B組低，P=0.005；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2時(shí)A組患者的W O M A C評(píng)分較B組低，P=0.009；T3時(shí)A組患者的WOMAC評(píng)分較B組低，P=0.013；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者注射治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較（±s，分)

表2 兩組患者注射治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較（±s，分)

注：與A 組比較，aP＜0.05。

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3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，好發(fā)于中老年人群，其導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、畸形和運(yùn)動(dòng)功能障礙可能進(jìn)一步增加心血管意外的發(fā)生率和全因死亡率[7]，應(yīng)該進(jìn)行積極的治療。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和糖皮質(zhì)激素被證實(shí)有較好的療效，前者主要通過(guò)修復(fù)生理屏障、分子篩作用、促進(jìn)自身玻璃酸鈉合成、穩(wěn)定痛覺(jué)感受器等作用起效[8]，后者抗炎作用顯著，可有效緩解疼痛，復(fù)方倍他米松是常用的關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇，其起效迅速、作用持久[9]，故本研究將玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)有效的緩解了膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能。

近年來(lái)超聲在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)成像，一方面可以觀察膝關(guān)節(jié)各個(gè)部位的解剖以及損傷情況，另一方面可以動(dòng)態(tài)顯示穿刺針的位置，觀察注射藥物的擴(kuò)散情況，提高注射治療的準(zhǔn)確性，改善臨床效果。李曉勤等觀察超聲引導(dǎo)下外側(cè)膝眼進(jìn)針膝關(guān)節(jié)腔注射成功率高于盲法注射成功率[10]，高永艷等同樣發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的注射治療成功率高，消炎止痛效果好[5]，本研究將超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎注射治療與傳統(tǒng)盲法注射治療的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在減輕疼痛與關(guān)節(jié)功能改善方面超聲組更優(yōu)，與既往研究結(jié)果一致。

本研究有一定的局限性，樣本量小且僅選擇一種探頭放置方法，應(yīng)該進(jìn)一步增加樣本量，同時(shí)選擇不同穿刺入路進(jìn)行觀察，以提高研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎注射治療比傳統(tǒng)盲法注射治療的臨床效果更好，值得臨床工作中應(yīng)用。