徐萍萍，張蒂榮（通訊作者），李丹丹，孔鳳貝，石 宇

（1北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科 廣東 深圳 518036）

（2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515041）

胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能異?？捎绊懱旱恼０l(fā)育，當胎兒患有嚴重的心血管系統(tǒng)畸形或?qū)m內(nèi)缺氧所致的水腫和貧血等，可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)心功能不全[1]。胎兒心功能不全可表現(xiàn)為胎兒心臟橫徑增加、心室心房擴大等[2]，因此，測量胎兒心臟橫徑有助于胎兒心血管畸形和其他疾病的預(yù)測，早期評估及干預(yù)可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。目前國內(nèi)外相關(guān)文獻顯示對胎兒心臟結(jié)構(gòu)正常生物測量值參考范圍不全相同[3-4]，且心臟橫徑主要通過z值來評估其發(fā)育。z值計算過程復(fù)雜繁瑣，目前也缺少心臟橫徑大樣本量的正常參考值范圍。本研究應(yīng)用產(chǎn)前超聲對不同孕周胎兒心臟橫徑進行測量，旨在建立不同孕周胎兒心臟橫徑的正常參考值范圍，為胎兒心臟發(fā)育異常及心外結(jié)構(gòu)異常的評估提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象選自2018年1月—2020年6月期間在北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科進行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦，總數(shù)2398例。納入標準：①孕婦末次月經(jīng)日期明確或孕周經(jīng)早孕期超聲頭臀長的校正；②孕21～36周；③低風險妊娠，包括孕婦無合并糖尿病、高血壓、肝腎疾病等妊娠危險因素。排除標準：①胎兒存在心血管畸形或染色體異常；②生物學(xué)孕周與實際孕周相差較大者；③多胎妊娠。入選作為研究對象的孕婦總共2398例，孕婦年齡19～39歲，平均年齡27歲；孕周21～36周，平均孕周28周。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用 GE Voluson E10、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。按照國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會[5]推薦的檢查指南和標準進行圖像采集。首先進行胎兒生物學(xué)數(shù)據(jù)測量并估計胎兒生物學(xué)孕周，再進行胎兒結(jié)構(gòu)畸形的系統(tǒng)篩查。檢查胎兒心臟時采用節(jié)段分析法，盡量取胎兒仰臥位，清晰顯示胎兒心臟、胸廓。當胎兒因體位受限圖像采集不佳時，囑孕婦適度活動后再進行掃查。標準切面：胎兒仰臥位，獲取胎兒標準的四腔心切面，圖像清晰顯示胎兒心臟漿膜層、心肌、左右心房、左右心室、二三尖瓣、胸廓，局部放大后測量心臟舒張末期經(jīng)二三尖瓣水平心臟漿膜層至漿膜層之間的最大距離（如圖1），由同一醫(yī)師測量3次，再取平均值，即胎兒心臟的橫徑。

圖1 正常胎兒心臟橫徑二維超聲測量切面圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。主要處理步驟如下：①統(tǒng)計所有數(shù)據(jù)，按孕周分組，統(tǒng)計每組孕周樣本量并計算各組參數(shù)的平均值與標準差（±s）；②以Ander-son-Darling檢驗方法對各參數(shù)值進行正態(tài)性檢驗；③對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用雙側(cè)界值正態(tài)分布法計算其95%參考值范圍；對于偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用雙側(cè)界值百分位法計算其正常值參考范圍；④繪制胎兒心臟橫徑與孕周關(guān)系的散點圖，并經(jīng)直線回歸分析建立直線回歸方程，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組孕周胎兒心臟橫徑樣本數(shù)據(jù)基本符合正態(tài)分布，計算各參數(shù)相應(yīng)孕周的平均值、標準差及95%參考值范圍，取雙側(cè)界值。數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同孕周胎兒心臟橫徑測量值的（±s）及95%參考值范圍

表1 不同孕周胎兒心臟橫徑測量值的（±s）及95%參考值范圍

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繪制胎兒心臟橫徑與孕周關(guān)系的散點圖（如圖2），進行相關(guān)性分析顯示胎兒心臟橫徑與孕周呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r＝0.982（P＜0.001）。

圖2 胎兒心臟橫徑與孕周的關(guān)系散點圖

3.以孕周為自變量，胎兒心臟橫徑為因變量，直線方程回歸分析結(jié)果顯示為孕周與心臟橫徑之間存在線性回歸關(guān)系，得到的線性回歸方程為胎兒心臟橫徑（mm）＝孕周×1.050-1.313，將該方程簡化為：心臟橫徑（mm）＝孕周-1。

3 討論

胎兒心臟擴大可表現(xiàn)為心胸比增大，心胸比是間接評估胎兒心臟增大的指標，而心臟橫徑是評估胎兒心臟增大的直接指標。目前國內(nèi)外評估宮內(nèi)正常胎兒心血管發(fā)育參數(shù)文獻較多，主要指標包括胎兒心臟橫徑、縱徑，心胸周長比、心胸面積比，心房心室橫徑、縱徑，主動脈弓寬度，主動脈峽部寬度，動脈導(dǎo)管寬度等[6]，正常胎兒上述指標與孕周呈正相關(guān)，即隨著孕周的增加而增大。有文獻報道心臟橫徑較心胸比評估心臟擴大準確性更高[7]，并且心臟橫徑容易測量，組內(nèi)及組間變異數(shù)小[8]，獲得數(shù)據(jù)重復(fù)性及可靠性更高。目前國內(nèi)外評估胎兒心臟橫徑值文獻不多，且主要是通過z值評估其發(fā)育，即不同孕周的心臟橫徑z值[9]。z值計算復(fù)雜，若超聲檢查儀器沒有設(shè)置z值計算軟件，計算過程比較費時且繁瑣，因此建立簡易評估在不同孕周時胎兒心臟橫徑發(fā)育公式顯得尤其重要。

胎兒心臟橫徑在標準的四腔心切面測量，測量數(shù)據(jù)容易獲取，并且該切面是胎兒心血管畸形篩查最常規(guī)的切面[10]。四腔心切面可以清晰顯示胎兒心臟大小及左右心比例。若發(fā)現(xiàn)心臟增大及左右心比例失調(diào)，胎兒心臟橫徑測值與孕周相差較大，可詳細篩查心臟各結(jié)構(gòu)及其他可能引起胎兒心臟增大的病因。導(dǎo)致胎兒心臟擴大的病因主要分為兩類：一是心臟結(jié)構(gòu)畸形，包括先天性心臟病、心律失常等；二是心外結(jié)構(gòu)異常，包括胎兒缺氧導(dǎo)致的水腫和貧血、胎兒胸腔狹窄導(dǎo)致胎兒心臟假性擴大等。因此胎兒心臟橫徑可作為發(fā)現(xiàn)胎兒畸形尤其心血管畸形的線索之一，可初步通過評估胎兒心臟橫徑與孕周的關(guān)系，進一步評估心臟發(fā)育情況及篩查引起心臟擴大可能出現(xiàn)的病因。

目前，國內(nèi)外篩查胎兒心臟畸形多在中孕期進行。孕周較小時有些結(jié)構(gòu)顯示不清且胎兒宮內(nèi)活動較多，測量數(shù)據(jù)誤差較大，且本研究獲取到的孕周小于21周的樣本數(shù)量較少，故孕周小于21周的胎兒未納入此次研究。孕36周以后，宮內(nèi)羊水量減少且胎兒較大，胎兒宮內(nèi)體位受限，并且受胎兒肋骨等遮擋，圖像質(zhì)量欠佳，測量值可能不準確，獲取樣本量也較少，因而孕36周后的胎兒亦不歸入本次研究。本研究納入孕周范圍為孕21～36周，成功率達96.3%。本研究是在國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會[5]推薦的檢查指南和標準進行圖像采集，在指南規(guī)定的胎兒標準的四腔心切面測量心臟橫徑，可信度高。研究結(jié)果表明孕21～36周的正常胎兒心臟橫徑與孕周呈正相關(guān)，并將研究所得的直線回歸方程進行簡化，建立評估胎兒心臟發(fā)育的簡易公式：心臟橫徑（mm）＝孕周-1。產(chǎn)前超聲在發(fā)現(xiàn)心臟擴大線索的基礎(chǔ)上，進一步探索其病因，可為產(chǎn)前咨詢及臨床干預(yù)提供有價值的信息。

綜上所述，產(chǎn)前超聲測量胎兒心臟橫徑簡便可行，本研究基于大量數(shù)據(jù)得出了孕21～36周胎兒心臟橫徑的參考值范圍，且建立了胎兒心臟橫徑與孕周的簡易評估方程：心臟橫徑（mm）＝孕周-1，為產(chǎn)前超聲初步評估胎兒心臟擴大及進一步詳細評估胎兒心臟結(jié)構(gòu)或心外結(jié)構(gòu)異常、產(chǎn)前咨詢及臨床干預(yù)提供有價值的信息。