陳垂海 李元朝 劉靜虹

（廣東省深圳市寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518133）

急性結(jié)膜炎是一種由細菌或病毒感染后引起的急性傳染性眼病。本病患者臨床一般多見于小兒［1］，以患眼燒灼感、流淚、眼癢、分泌物增多、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、結(jié)膜下點狀出血等為其典型的臨床癥狀及體征，而據(jù)張曉城和金玉子等研究發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)膜炎若處理不當或治療不及時則易并發(fā)角膜炎癥而損傷視力，更甚者還可發(fā)生瞼球粘連、眼瞼變形等永久性損害［2-3］。目前，臨床對此類疾患的治療原則多以局部給藥為主，其中妥布霉素滴眼液和更昔洛韋滴眼液是常用藥，且療效較良好［4-5］。近年來，臨床應用表明采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性結(jié)膜炎，與單純西醫(yī)相比較，不僅治療效果更好，而且能明顯縮短病程［6-7］。驅(qū)風散熱飲子方首載于《審視瑤函》中，由明代醫(yī)家付仁宇所創(chuàng)。付氏以此方統(tǒng)治“天行赤熱癥”，或病由“一目而傳兩目”甚至“爾我相感”的眼科急癥。據(jù)此，筆者每每師法付氏，用“驅(qū)風散熱飲子”治療急性結(jié)膜炎，收效甚佳。但有關驅(qū)風散熱飲子治療急性結(jié)膜炎的臨床研究鮮見有報道。基于此，本文旨在妥布霉素滴眼液或更昔洛韋滴眼液滴眼的基礎上采用驅(qū)風散熱飲子方湯劑口服，現(xiàn)將患兒治療后5 d的臨床治療效果，治療前后臨床癥狀、體征、血清免疫炎性細胞因子及治療痊愈后1周的淚膜狀態(tài)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《眼科學》中“急性結(jié)膜炎”及《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］中“暴風客熱”有關的診斷標準［8］。納入標準：符合上述診斷標準；6歲≤年齡≤14歲；單眼或雙眼同時發(fā)??；聽力、智力正常，語言表達清晰可靠，能夠配合完成相關檢查；2周內(nèi)未有抗生素或抗病毒及中醫(yī)中藥等治療史；對研究目的和意義表示知情，簽署知情同意書；該院倫理委員會批準。排除標準：由化學性損傷或物理性刺激等外源性因素所引起的急性結(jié)膜炎者；患有精神疾患，不能配合完成相關檢查者；同時伴有心、肺、肝、腎等臟器疾病者；妊娠或哺乳期婦女。脫落標準：治療期間病情加重，或試驗藥物藥源性過敏，或其他不良反應者；不遵醫(yī)囑，不能按時復診或失訪導致臨床資料不全面者；試驗期間接受其他臨床試驗者；患兒或其家屬主動要求退出者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月深圳市寶安中醫(yī)院眼科門診確診為急性結(jié)膜炎的患兒76例（106眼）為研究對象，且按簡單隨機數(shù)字表法分為兩組。隨機方法：以Excel統(tǒng)計工作表，產(chǎn)生例受試者所接受處理的隨機安排［1］，即觀察組38例（59眼）和對照組38例（47眼）。觀察組男性22例，女性16例；年齡6～14歲，平均（9.85±2.17）歲；體質(zhì)量 17～36 kg，平均（25.28±3.17）kg；病程1～2 d，平均（0.84±0.25）d；患右眼33只，左眼26只；細菌感染45眼，病毒感染14眼。對照組男性19例，女性19例；年齡6～14歲，平均（10.79±2.58）歲；體質(zhì)量18～35 kg，平均（26.82±3.37）kg；病程1～2 d，平均（0.87±0.21）d；患右眼25只，眼22只；細菌感染36眼，病毒感染11眼。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、病程等臨床基線水平方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組予妥布霉素滴眼液（s.a.AL?CON-COUVREURn.v.）或更昔洛韋滴眼液（湖北遠大天天明制藥有限公司）滴患眼，每日6次，每次1～2滴，連續(xù)治療5 d。觀察組患兒在對照組基礎上予驅(qū)風散熱飲子：連翹12 g，防風12 g，牛蒡子12 g，赤芍藥12 g，山梔10 g，羌活10 g，薄荷10 g（后下），當歸尾10 g，川芎10 g，酒浸大黃5 g，甘草5 g（飲片由深圳市寶安中醫(yī)院中藥房提供）。每日1劑，水煎2次取汁混均約200 mL，分早晚餐后0.5 h溫服，連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標 臨床癥狀及體征：包括眼部燒灼感、流淚、眼癢3項癥狀及眼分泌物、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、結(jié)膜下點狀出血4項體征，每項按其輕重程度分別計分。其中，無計0分、輕度計2分和重度計4分。血清免疫炎性細胞因子：白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）和白細胞介素-18（IL-18）。干眼試驗：淚膜破裂時間（BUT）采用裂隙燈鈷藍光的寬裂隙帶觀察，秒表記錄角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，即為淚膜破裂時間，重復測量3次，取平均值。BUT>10 s為正常，BUT<10 s為淚膜不穩(wěn)定。角膜熒光素染色（FL）采用裂隙燈鈷藍光觀察，將角膜分為4個象限，染色陰性計0分，染色陽性則按染色的面積及其嚴重程度評1～3分。淚液分泌實驗（ST）采用標準5 mm×35 mm what?man型濾紙一端置于下穹隆中外1/3處，囑患者輕輕閉眼，5 min后取出測量濾紙濕長，重復測量3次，取平均值。ST值10～15 mm/5 min為正常，而小于10 mm/5 min為低分泌。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“暴風客熱”療效標準擬定［9］。治愈：白睛紅腫消退，癥狀消失。好轉(zhuǎn)：白睛紅腫減退，癥狀減輕。無效：諸癥不減，甚或發(fā)生變證。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2013工作表收集臨床資料，以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后5 d，觀察組治愈率和總有效率均高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床癥狀及體征積分比較 見表2。治療5 d后，兩組各項臨床癥狀及體征積分均較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后臨床癥狀及體征積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀及體征積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=59）對照組（n=47）時間治療前治療后治療前治療后眼癢2.85±0.87 0.24±0.11*△2.82±0.85 0.56±0.27*流淚3.69±1.15 0.65±0.28*△3.71±1.09 0.77±0.34*燒灼感3.11±1.09 0.62±0.25*△3.09±1.12 0.73±0.31*分泌物3.96±1.23 0.77±0.34*△3.95±1.31 0.92±0.35*眼瞼腫脹3.24±0.94 0.85±0.37*△3.18±1.04 1.01±0.39*結(jié)膜充血3.98±1.36 0.69±0.29*△3.97±1.28 0.84±0.32*結(jié)膜點狀出血3.47±1.12 0.58±0.32*△3.50±1.07 0.75±0.40*

2.3 兩組治療前后血清免疫炎性細胞因子水平比較 見表3。治療5 d后，兩組血清免疫炎性細胞因子水平均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清免疫炎性細胞因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清免疫炎性細胞因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=59）對照組（n=47）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）20.54±3.86 11.42±2.51*△19.82±3.75 13.55±2.79*IL-10（pg/mL）31.69±7.52 22.39±5.87*△30.91±8.09 25.07±6.34*IL-18（pg/mL）70.15±9.07 45.62±7.25*△69.94±9.86 50.32±8.81*

2.4 兩組痊愈后1周BUT、FL及ST比較 見表4。治療痊愈后1周，觀察組BUT、FL及ST均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表4 兩組痊愈后1周BUT、FL及ST比較（±s）

表4 兩組痊愈后1周BUT、FL及ST比較（±s）

組別觀察組對照組n 59 47 BUT（s）6.34±2.25△4.59±2.46 FL（分）0.35±0.12△0.47±0.19 ST（mm）8.85±1.36△6.92±1.44

3 討論

急性結(jié)膜炎病因較復雜，包括微生物感染、非微生物因素，還包括眼部周圍組織炎癥蔓延、免疫性病變、全身性疾病等。除此之外，視頻終端的普遍應用也是越來越不可忽視的重要病因。有流行病學統(tǒng)計結(jié)果顯示，小兒是急性結(jié)膜炎的多發(fā)群體，具有明顯的季節(jié)特點，其中春季發(fā)病率最高，這多與夏季高溫環(huán)境、感染途徑多、傳染源活躍等因素有直接關系［5］。隨著電腦、手機的普遍應用，因用眼過度導致結(jié)膜炎者越來越多［10］。本病屬于中醫(yī)眼科“紅眼病”“暴風客熱”“天行赤眼”等范疇，多因外感風熱，素體陽盛或疫癘之氣等，以致內(nèi)外合邪、攻交于目而發(fā)。另外，《素問·宣明五氣篇》有曰“久視傷血”。闡述了長時間處于屏膜刺激下，可致陰血耗傷、生內(nèi)熱，火熱之邪循經(jīng)上擾于目亦可發(fā)病。《證治準繩·雜病》曰“目赤痛，或……往往老幼相傳者是也”?！秾徱暚幒分^“天行赤熱，時……往往爾我相感”，均明確指出此病的傳染性。

妥布霉素滴眼液屬于氨基糖苷類抗生素，其主要的作用機制是通過抑制mRNA翻譯為蛋白質(zhì)，進而導致細菌細胞壞死。有臨床應用表明，妥布霉素滴眼液治療細菌感染性小兒外眼疾病較氧氟沙星滴眼液或左氧氟沙星滴眼液的療效顯著，且安全性高［11］。在陳健華［4］和劉沖麗［12］的研究結(jié)果中，也得出了與此類似的結(jié)論。更昔洛韋滴眼液是2-脫氧鳥嘌呤核苷酸類的一種抗病毒藥物，其主要的作用機制是終止病毒DNA的合成。有研究報道稱，急性結(jié)膜炎感染病毒以腸道病毒70型（EV70）和柯薩奇病毒A24型（CV24V）為主［13］。宋麗玲［14］和武建華［15］采用更昔洛韋滴眼液治療急性出血性結(jié)膜炎患者，并一致認為其療效確切、安全性良好。但不可否認的是，目前尚無針對性抗病毒藥物。再者，據(jù)王琦妙等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)的西藥治療中，針對細菌性或病毒性結(jié)膜炎選用抗菌或抗病毒譜廣、抗菌或抗病毒活性強、細菌或病毒清除率高的滴眼液或眼膏治療的同時，因其中的防腐劑會對結(jié)膜杯狀細胞產(chǎn)生損傷，影響淚液分泌，造成干眼癥；或病情遷延為慢性，給患者帶來一定的困擾。對此，中醫(yī)眼科“五輪學說”認為白睛屬肺，為氣輪，肺又與大腸相表里，故結(jié)膜炎癥可從肺、脾、胃、大腸及膀胱等論治?！秾徱暚幒酚醒栽弧按税Y目赤痛，或……宜服驅(qū)風散熱飲子”，明確指出此病治療的首選方藥。

驅(qū)風散熱飲子出自明·付仁宇的《審視瑤函》一書，系治療“天行赤眼癥”的名方，由連翹、防風、牛蒡子、赤芍藥、山梔、羌活、薄荷、當歸尾、川芎、酒浸大黃、甘草11味中藥組成。方中連翹、薄荷歸肺經(jīng)，防風歸脾經(jīng)，牛蒡子歸肺、胃經(jīng)，羌活歸膀胱經(jīng)，均可疏散風熱、辛涼解表；赤芍、當歸尾均歸脾經(jīng)，均可活血通絡；大黃歸脾胃、大腸經(jīng)，梔子歸肺經(jīng)，均可清瀉火熱；柴胡、川芎引藥歸經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。全方合力，共奏袪風清熱和活血散瘀之功。現(xiàn)代中藥藥理學［17］研究表明，連翹的主要化學成分連翹酚、連翹苷元等，具有抗炎、殺菌及解熱等作用；防風的主要化學成分2-甲基-3-丁希-2-醇、已醛等，具有抗菌抗炎、鎮(zhèn)痛解熱等作用；牛蒡子的主要化學成分牛蒡苷、異牛蒡酚等，具有抗菌、解熱等作用；薄荷的主要化學成分薄荷醇、薄荷腦等，具有解熱、抑菌等作用；羌活的主要化學成分蒎烯類、呋喃香豆素類等，具有解熱、改善血流等作用；赤芍的主要化學成分芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等，具有解熱、抗炎、改善血流、提高免疫等作用；當歸尾的主要化學成分亞丁基苯酞、對甲基苯印醇等，對機體的造血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個系統(tǒng)具有良好藥理作用；大黃的主要化學成分蒽醌苷、雙蒽酮苷等，具有瀉熱、解毒、抗感染等作用；梔子的主要化學成分黃酮類梔子素、環(huán)烯醚萜苷類梔子苷等，具有抗炎、解熱、止血等作用；柴胡的主要化學成分2-甲基環(huán)戊酮、皂苷等，具有解熱、抗炎、溶血等作用；川芎的主要化學成分川芎嗪、內(nèi)酯類化合物等，具有活血、化瘀、抗凝等作用；甘草的主要化學成分三萜類、黃酮類等，具有抗炎、提高免疫等作用。

從本次研究結(jié)果的表1可知，對照組有效率與陳陟等［18］采用妥布霉素滴眼液治療兒童急性結(jié)膜炎30例報道的93.3%相近。而觀察組治愈率和有效率均高于對照組，表明驅(qū)風散熱飲子可提高妥布霉素滴眼液或更昔洛韋滴眼液治療小兒急性結(jié)膜炎的臨床效果。其次，從表2的結(jié)果來看，治療后兩組各項臨床癥狀及體征評分均較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，表明驅(qū)風散熱飲子可改善妥布霉素滴眼液或更昔洛韋滴眼液治療小兒急性結(jié)膜炎的臨床癥狀及體征。驅(qū)風散熱飲子可降低妥布霉素滴眼液或更昔洛韋滴眼液治療小兒急性結(jié)膜炎的血清免疫炎性細胞因子表達水平。此外，本次研究結(jié)果還顯示，驅(qū)風散熱飲子在預防妥布霉素滴眼液或更昔洛韋滴眼液治療小兒急性結(jié)膜炎愈后干眼的作用上有積極意義。進一步佐證了文獻［6-7］報道的相關結(jié)論。

綜上所述，驅(qū)風散熱飲子治療小兒急性結(jié)膜炎的療效較肯定，可有效促進康復、改善臨床癥狀及體征、降低血清免疫炎性細胞因子水平，并可一定程度預防干眼發(fā)生。