劉淑梅 陽建軍

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

膿毒癥好發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷或者外科術后等，具有病情危重、發(fā)展快速、多器官功能衰竭風險高等臨床特征，嚴重者能夠誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等［1］。據(jù)報道全球每年新發(fā)膿毒癥患者約3 150萬例，死亡高達530萬例［2］。隨著診療技術的不斷進步，膿毒癥早期患者的死亡率有所降低，然而長期病死率并無顯著改善［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療膿毒癥的措施較多，包括早期復蘇、控制感染、激素、營養(yǎng)支持、血管加壓及血液凈化等，可在一定程度上延緩病情，但總體病亡率仍未見顯著降低［4］。膿毒癥屬中醫(yī)學“外感熱病”“溫毒”等病范疇，病機特點為溫熱、火毒熾盛，以熱、毒、瘀、虛病機要素為核心，其中熱入營血證治療以清營解毒、益氣養(yǎng)陰為主要治法［5］。清營湯、生脈散分別出自《溫病條辨》《醫(yī)學啟源》，前者具有清營解毒、透熱養(yǎng)陰之功效；后者可益氣生津、斂陰止汗。本研究采用清營湯合生脈散加減治療膿毒癥（熱入營血證），取得滿意治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膿毒癥診斷標準參照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［6］擬定，熱入營血證診斷標準參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》［7］擬定。納入標準：符合以上診斷標準；年齡20～70歲；簽署《知情同意書》；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能不全者；伴消化道大出血、腸梗阻、腹壓顯著升高、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等基礎疾病者；不可逆的臨終狀態(tài)者；精神病者；嚴重過敏體質(zhì)，或者對本研究藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2020年5月在本院就診的膿毒癥患者共98例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各49例。對照組男性19例，女性30例；年齡41～67歲，平均（62.94±8.77）歲；急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）［8］（19.06±3.93）分；基礎疾病為高血壓病28例，冠心病22例，慢性腎功能不全10例，2型糖尿病11例。觀察組男性21例，女性28例；年齡 40～68歲，平均（63.03±9.44）歲；APACHEⅡ評分（19.23±3.81）分；基礎疾病為高血壓病30例，冠心病20例，慢性腎功能不全13例，2型糖尿病9例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均參見指南［9］給予西醫(yī)常規(guī)治療；包括機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、液體復蘇、預防應激性潰瘍以及血液凈化等干預措施。對照組患者予氫化可的松（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022064），100 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL靜滴，每8小時1次，至血流動力學穩(wěn)定［中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%］后減量至100 mg/d。觀察組在對照組治療基礎上給予清營湯合生脈散加減：水牛角30 g，生地黃20 g，玄參15 g，金銀花15 g，連翹15 g，黃連12 g，竹葉12 g，丹參15 g，麥冬15 g，西洋參15 g，天冬12 g，沙參12 g。大便不通者加厚樸10 g，大黃10 g；熱入心包者加服安宮牛黃丸；氣促甚者加杏仁10 g；濕氣甚者加茯苓15 g；氣虛者加黃芪30 g；每日1劑，均在本院煎藥室煎煮2次，混合藥汁約400 mL，早晚分服。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標 1）APACHEⅡ評分［8］：評價指標包括年齡、格拉斯評分、嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害、生理指標。2）Marshall評分［6］：評價指標包括肝功能（血膽紅素）、呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）、凝血系統(tǒng)（血小板計數(shù)）、腎功能（血肌酐）、心功能（心率×中心靜脈壓/平均動脈壓）、神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分）。3）凝血指標：晨起空腹下抽取患者外周血，加入有枸櫞酸鈉抗凝劑的真空試管中，3 000 r/min離心10 min，取血漿，采取全自動血凝儀測定纖維蛋白原和D-二聚體，在治療前及治療結(jié)束后檢測。4）死亡率。5）血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）和降鈣素原（PCT）水平。取患者空腹狀況下靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，存于-70℃，待測，分酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.5 統(tǒng)計學處理 應取SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ、Marshall評分比較見表1。兩組治療后APACHEⅡ、Marshall評分均明顯降低（P<0.01），觀察組治療后APACHEⅡ、Marshall評分均顯著低于對照組（P<0.01）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、Marshall評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、Marshall評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。下同。

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ19.23±3.81 14.41±2.41*△19.06±3.93 15.90±2.26*Marshall評分9.40±1.33 4.44±0.61*△9.28±1.17 5.94±0.76*

2.2 兩組治療前后纖維蛋白原和D-二聚體水平比較 見表2。兩組治療后纖維蛋白原和D-二聚體明顯降低（P<0.01），觀察組治療后纖維蛋白原和D-二聚體均明顯低于對照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后纖維蛋白原和D-二聚體水平比較（mg/mL，±s）

表2 兩組治療前后纖維蛋白原和D-二聚體水平比較（mg/mL，±s）

組 別 時 間 纖維蛋白原D-二聚體觀察組（n=49）對照組（n=49）治療前治療后治療前治療后3.83±0.56 2.77±0.34*△3.90±0.51 3.19±0.43*4.49±0.57 3.14±0.35*△4.39±0.52 3.60±0.49*

2.3 兩組住院期間死亡率比較 觀察組和對照組在住院期間死亡率分別為0%（0/49）、12.24%（6/49），觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組治療前后血清hs-CRP和PCT水平比較見表3。兩組治療后血清hs-CRP和PCT水平明顯減少（P<0.01），觀察組治療后血清hs-CRP和PCT水平均顯著低于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和PCT水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和PCT水平比較（ng/mL，±s）

組別 時間hs-CRP PCT觀察組（n=49）對照組（n=49）治療前治療后治療前治療后111.89±14.46 44.67±6.31*△112.49±13.36 56.08±8.13*65.17±8.90 17.51±3.05*△65.44±8.39 22.94±4.40*

3 討論

膿毒癥病程中的感染因素可激活體內(nèi)的單核巨噬細胞系統(tǒng)及炎性細胞因子，促使產(chǎn)生大量的內(nèi)源性炎性物質(zhì)，包括細胞因子、氧自由基、血管活性物質(zhì)、血漿酶產(chǎn)物、急性期反應物質(zhì)等，這些物質(zhì)相互作用，導致機體的多器官、系統(tǒng)發(fā)生損傷，如機體的免疫功能、血管內(nèi)皮功能等均受到不同程度損傷［10-11］。氫化可的松是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，有抗炎、抗過敏抗病毒、擴張血管以及改善微循環(huán)等作用，此外能夠擴張痙攣收縮血管、抑制炎性因子產(chǎn)生、減輕全身炎癥反應、提高細菌內(nèi)毒素耐受力等［12-13］。

中醫(yī)學認為膿毒癥的病因不外內(nèi)外二因，外者乃六淫毒邪、疫癘之氣，內(nèi)者乃內(nèi)生毒、瘀、痰、熱，更有意外損傷、失治誤治者［14］。邪毒擾亂機體的正常代謝及功能，入里化熱，變生熱毒，熱毒煎熬血液，致血行瘀滯，津液?；癁樘禎?，熱、毒、痰、瘀既為膿毒癥之病理產(chǎn)物，也是膿毒癥之致病因素。毒邪內(nèi)侵使肺失肅降，清氣難以敷布全身，肺朝百脈，毒邪大量積聚在肺中，可直接深入經(jīng)絡，由氣傳營入血，內(nèi)陷營血，熱與血結(jié)，瘀熱釀毒，熱損氣陰，終致本?。?5］。

清營湯合生脈散加減方中水牛角、生地黃清營涼血；金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒，并透熱于外，使入營之邪透出氣分而解；熱壅血瘀，故少配丹參活血消瘀以散熱；邪熱傷陰，故用麥冬、玄參、天冬、沙參養(yǎng)陰生津、瀉火解毒；西洋參補氣養(yǎng)陰，清熱生津；西洋參、麥冬合用則益氣養(yǎng)陰之功益彰；諸藥合用，起到清營解毒、益氣養(yǎng)陰之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組APACHEⅡ、Marshall評分以及纖維蛋白原和D-二聚體水平均顯著低于對照組；表明在常規(guī)治療基礎上清營湯合生脈散加減治療能夠明顯改善膿毒癥熱入營血證患者的臨床癥狀及緩解病情。觀察組在住院期間死亡率為0%，顯著低于對照組的單用氫化可的松為12.24%。張洪偉等［12］單用氫化可的松治療膿毒癥患者發(fā)現(xiàn)，40例患者中有8例死亡，死亡率為20%。徐夢等［1］采取中藥聯(lián)合氫化可的松為主的中西醫(yī)結(jié)合方案干預膿毒癥患者，住院期間死亡率比較分別為13.33%、0%，中西醫(yī)結(jié)合治療方案顯著低于對照組。本組中西醫(yī)結(jié)合治療方案與上述報道基本一致，提示清營湯合生脈散加減治療膿毒癥（熱入營血證）能夠明顯降低死亡率。

膿毒癥是一種由各種感染或創(chuàng)傷等因素引起的全身炎癥反應綜合征，炎癥反應也是其核心病機之一［16］。CRP是由白介素細胞因子誘導合成的急性時相反應蛋白，可反映機體炎癥反應程度，目前臨床采取更敏感指標hs-CRP對CRP進行測定［17］。PCT是一種降鈣素前體物質(zhì)，被廣泛用于急性感染的早期診斷中，也是細菌感染的特異性指標之一，能夠直接反映機體的感染程度［18］。文獻報道了機體在全身性感染時體內(nèi)的hs-CRP和PCT含量均明顯升高，且兩者與膿毒癥患者的感染程度呈明顯正相關［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清hs-CRP和PCT水平均顯著低于對照組，表明清營湯合生脈散加減治療膿毒癥可有效抑制患者體內(nèi)的炎癥反應，從而發(fā)揮一定的治療作用。

綜上，清營湯合生脈散加減治療膿毒癥（熱入營血證）能夠改善患者的臨床癥狀，控制病情進展，抑制炎癥反應，提高存活率。