劉海漩 劉 琪 蘇鑫童△ 孟祥梅 李春穎 王麗平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

缺血性腦卒中是一種具有較高發(fā)病率和致殘率的疾?。?］。上肢痙攣性癱瘓以及腕手功能障礙是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，可造成患者上肢肌肉短縮疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，并形成異常的運(yùn)動(dòng)模式，從而影響患者的日常功能活動(dòng)，并嚴(yán)重限制患者的后期康復(fù)［2］。既往大量的臨床研究證實(shí)，缺血性腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的發(fā)生率要明顯高于下肢，在發(fā)病6個(gè)月后大約有65%的患者仍遺留有腕手運(yùn)動(dòng)功能障礙［3］，且相較下肢而言康復(fù)難度更高［4］。緩解痙攣狀態(tài)，提高腕手功能是卒中恢復(fù)期所要面對的核心問題，也是目前治療的難點(diǎn)［5］。本研究旨在評價(jià)腹針療法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期痙攣狀態(tài)腕手功能障礙的臨床療效及其安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會所發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中風(fēng)病恢復(fù)期的疾病分期標(biāo)準(zhǔn)（2周≤病程<6個(gè)月）；痙攣狀態(tài)及腕手功能障礙定義為：改良Ashworth痙攣評級>0級，簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）腕手功能評分<30分；年齡40～75歲；意識清醒，生命體征平穩(wěn)，且無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；發(fā)病后未使用過鎮(zhèn)靜藥物及肌松劑，或曾有此類用藥史，但已停藥≥1個(gè)月的洗脫；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書并且自愿接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)或納入標(biāo)準(zhǔn)者；肌張力障礙乃因其他原因而非腦血管疾病所引起者，或既往已經(jīng)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙者；合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病或精神病患者；周圍神經(jīng)病變，或其他中樞神經(jīng)疾病者；神志昏迷或血壓、心率、呼吸等生命體征不穩(wěn)定者；正在進(jìn)行針對痙攣的藥物、手術(shù)或其他治療方法者；存在意識障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2019年7月于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科病房住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)分配序列，并制作密閉信封進(jìn)行分配隱藏，按1∶1將納入受試者隨機(jī)分入治療組與對照組，同時(shí)，評價(jià)者不參與兩組治療。實(shí)際完成臨床觀察57例，其中治療組29例，男性13例，女性16例；平均病程（1.97±0.82）個(gè)月；平均年齡（65.72±6.44）歲；FMA腕手功能評分（11.28±1.71）分。對照組28例，男性11例，女性17例；平均病程（1.79±0.79）個(gè)月；平均年齡（65.32±6.07）歲；FMA腕手功能評分（11.04±1.67）分。脫落3例，對照組中有1例受試者在治療過程中因個(gè)人原因提前出院，治療組及對照組各有1例患者因病情變化提前轉(zhuǎn)院未能完成治療。兩組患者性別、年齡、病程、入組時(shí)FMA腕手功能評分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均嚴(yán)格遵循《中國腦血管病防治指南》［9］，均予基礎(chǔ)疾病治療，嚴(yán)格腦血管病二級預(yù)防，監(jiān)測及控制受試者的血壓、血糖、血脂并使其達(dá)標(biāo)，防治腦梗死相關(guān)并發(fā)癥，并接受常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。治療組采用腹針療法。取穴：參考薄智云所著《腹針療法》［7］，選取引氣歸元四穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）為主穴，配以患側(cè)上風(fēng)濕點(diǎn)、上風(fēng)濕上點(diǎn)、上風(fēng)濕外點(diǎn)、外陵及雙側(cè)滑肉門、氣穴、大橫。操作方法：囑患者取仰臥位，以75%酒精局部常規(guī)消毒。引氣歸元諸穴針刺到地部，氣穴、滑肉門、外陵針刺到人部，余穴均針刺到天部。針刺手法采用僅捻轉(zhuǎn)不提插，或輕捻轉(zhuǎn)慢提插。根據(jù)針刺之法必先本于神的原則，在取穴精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，施術(shù)輕緩以應(yīng)守神之大法，使患者情緒舒緩。腹針針刺后，根據(jù)患者的肢體功能狀態(tài)對患肢進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)調(diào)整腹針針刺對應(yīng)部位和針刺深度、方向，當(dāng)患者肢體肌張力降低或關(guān)節(jié)疼痛減輕或自覺肢體輕松后，維持此時(shí)的針刺深度和方向。留針30 min。針具：蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)的華成牌毫針，規(guī)格為0.18×40 mm。對照組采用常規(guī)針刺。取穴：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》［8］，選取患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、手三里、合谷。操作方法：囑患者取仰臥位，肢體呈功能位擺放，以75%酒精局部常規(guī)消毒后，選擇直徑0.25 mm，長25、40、50 mm不同長短的不銹鋼一次性毫針進(jìn)針（華成牌，蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。針刺手法：進(jìn)針后采用平補(bǔ)平瀉法，手法宜和緩輕柔。留針30 min。兩組均每日針刺1次，每周針刺5 d，休息2 d，連續(xù)治療3周，共計(jì)治療15次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）腕手功能評分［10］：選取FMA中評價(jià)上肢腕手功能的第19至33條，共涉及15個(gè)單項(xiàng)，各項(xiàng)最高為2分，腕手功能總分共計(jì)30分，得分越高則腕手運(yùn)動(dòng)功能越接近正常。評價(jià)者于治療前及治療后分別進(jìn)行評價(jià)，共評價(jià)2次。2）改良Ashworth量表（MAS）分級［11］：檢查者通過徒手牽拉患側(cè)上肢，并進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍被動(dòng)活動(dòng)，以感知患者阻力變化，將痙攣狀態(tài)分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級共6個(gè)等級。評價(jià)者于治療前及治療后分別進(jìn)行評價(jià)，共評價(jià)2次。3）Barthel指數(shù)評定量表分級［12］：對受試者日常生活能力進(jìn)行評定，并根據(jù)得分分為以下5個(gè)分級。完全殘疾：≤20分。重度殘疾：21～40分。中度殘疾：41～60分。輕度殘疾：61～99分。生活自理：100分。評價(jià)者于治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)，共評價(jià)1次。4）安全性指標(biāo)：觀察、記錄受試者在治療過程中和治療結(jié)束后是否有針刺不適感、暈針、斷針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用配對t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn)），若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA腕手功能評分比較 見表1。治療后，兩組FMA腕手功能評分均較治療前有所升高（P<0.05）。治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后FMA腕手功能評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后FMA腕手功能評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

治療后組 別n 治療前13.76±1.94*△12.68±1.85*治療組對照組29 28 11.28±1.71 11.04±1.67

2.2 兩組治療前后MAS分級比較 見表2。治療后，兩組的MAS分級均較治療前有所改善（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組治療前后MAS分級比較［n（%）］

2.3 兩組隨訪時(shí)Barthel分級比較 見表3。隨訪時(shí)兩組Barthel分級相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組隨訪時(shí)Barthel分級比較［n（%）］

2.4 安全性評價(jià) 在本研究開展的過程中，參與研究的60例受試者中未觀察到針刺不適感、暈針、斷針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

腹針療法以腹部神闕穴作為中心，并以“神闕布?xì)狻弊鳛槔碚摶A(chǔ)，建立其獨(dú)特的治療體系［13］。因缺血性腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣狀態(tài)以肌張力增高為主要表現(xiàn)，如要恢復(fù)正常的腕手功能，就必須解除上肢的痙攣狀態(tài)，但對患肢局部的針刺刺激有可能誘發(fā)肌張力進(jìn)一步增高。因此，對此類患者采用腹針治療，通過針刺相關(guān)腹穴，來激發(fā)作為母系統(tǒng)的神闕調(diào)控系統(tǒng)，從而使作為子系統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)理全身氣血運(yùn)行［14-15］，進(jìn)而達(dá)到治療局部的目的，在發(fā)揮柔筋解痙療效的同時(shí)，又能避免直接刺激局部加重痙攣。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病雖臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，但發(fā)病的根本病機(jī)則在于臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，病性往往屬虛實(shí)夾雜。在中風(fēng)病恢復(fù)期，患者往往因病久而致氣血不足，肝腎虧虛，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云“陽明氣衰，厥陰風(fēng)動(dòng)”，上肢痙攣狀態(tài)則是中風(fēng)后期的常見癥狀，與宗筋失于榮養(yǎng)密切相關(guān)。腹針療法主要針刺腹部諸穴，雖然并未直接刺激患肢局部，但引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）核心四穴與后天之本脾胃及先天之本腎元均密切相關(guān)，故既能調(diào)節(jié)五臟六腑氣血之升降，亦能補(bǔ)腎培本固元，從而調(diào)和陰陽及逆亂之氣血，滋養(yǎng)筋脈，發(fā)揮治療中風(fēng)病，緩解上肢痙攣狀態(tài)，促進(jìn)腕手功能恢復(fù)的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)整體治療的特點(diǎn)［16］。

本研究結(jié)果顯示，腹針療法可在一定程度上提高缺血性腦卒中患者的腕手功能，緩解上肢痙攣狀態(tài)，且對腕手功能的改善效果要略優(yōu)于常規(guī)針刺，具有積極的康復(fù)臨床意義，但在痙攣狀態(tài)的緩解和影響患者遠(yuǎn)期致殘率兩方面，則與常規(guī)針刺無明顯療效差異。在本研究開展過程中，未觀察到不良反應(yīng)事件發(fā)生，說明腹針療法具有較好的安全性。研究雖然證實(shí)了腹針療法對本病患者腕手功能的改善作用及相比于常規(guī)針刺的優(yōu)勢，但未能證實(shí)其在緩解患肢痙攣及遠(yuǎn)期療效的優(yōu)勢，其臨床價(jià)值尚有待于今后進(jìn)一步研究探討。