魏清蘭 鐘 建 馮 艷 劉凌凌

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院，廣東 順德 528300）

營養(yǎng)支持治療是膿毒癥患者綜合治療中重要的一部分，早期腸內營養(yǎng)不僅能供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物、還能維持腸道屏障、調節(jié)免疫功能，對患者的預后改善具有重要的作用［1］，多個指南［2-4］均推薦進行早期腸內營養(yǎng)。但膿毒癥患者多伴有胃腸功能障礙，早期腸內營養(yǎng)的實施常常是困難重重，患者對腸內營養(yǎng)易出現(xiàn)不耐受的情況，如胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉等。喂養(yǎng)不耐受導致腸內營養(yǎng)頻繁中斷的患者已被證明具有較高的死亡率，且ICU住院時間延長［5］。本院重癥醫(yī)學科自擬中藥健脾調腸方隨證加減應用于膿毒癥患者，研究發(fā)現(xiàn)能有效改善患者對腸內營養(yǎng)的不耐受情況，并可調節(jié)患者免疫功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合膿毒癥診斷標準，采用2016年美國重癥醫(yī)學會（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學會（ESICM）聯(lián)合制定的膿毒癥診斷標準（Sepsis 3.0）［6］；AGI分級為Ⅰ～Ⅲ級，腸內營養(yǎng)指征符合歐洲危重病學會2012年提出的急性胃腸功能損傷（AGI）分級診斷標準［7］；年齡18～85歲。排除標準：有消化道出血、消化道穿孔、腸梗阻、胃腸道術后、腸瘺、血流動力學不穩(wěn)定等腸內營養(yǎng)禁忌證者；腸道腫瘤患者；近1月有放化療或使用免疫抑制劑者；HIV感染者或患有自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；預計生存時間不足8 d者。剔除標準：中途放棄治療者；因病情需要改為過幽門喂養(yǎng)或空腸營養(yǎng)者。

1.2 臨床資料 采用隨機對照研究，選取2019年5月至2020年3月廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院重癥醫(yī)學科的膿毒癥患者40例。采用隨機數(shù)字表法將40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、急性胃腸功能損傷（AGI）分級相比差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均按照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［8］進行規(guī)范治療，包括液體復蘇、積極抗感染、維持血流動力學穩(wěn)定、保護器官功能、維持電解質酸堿平衡、預防應激性潰瘍、營養(yǎng)支持等治療。營養(yǎng)治療方法為1）啟動時機：通常于患者入ICU 24～48 h內啟動早期腸內營養(yǎng)，血流動力學不穩(wěn)定者延遲，待血流動力學趨于穩(wěn)定，血管活性藥物減量時啟動腸內營養(yǎng)。2）腸內營養(yǎng)劑：采用紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的百普力（500 mL/瓶）。3）目標熱卡：25 kcal/kg。4）喂養(yǎng)途徑：使用營養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管連續(xù)輸注。5）喂養(yǎng)要求：抬高床頭45°。初始喂養(yǎng)速度為20 mL/h，每4小時定時監(jiān)測胃潴留情況，根據(jù)耐受性評分情況酌情調整，評分在2分以下者酌情逐步增加劑量直至達目標劑量。觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎上，在啟動腸內營養(yǎng)第1天開始予以自擬健脾調腸方：黨參20 g，白術20 g，甘草10 g，陳皮10 g，干姜5 g，吳茱萸5 g，神曲10 g，山楂10 g，麥芽30 g，丹參 20 g，赤芍10 g，厚樸15 g，枳殼10 g。隨證加減。每日煎劑200 mL經(jīng)鼻胃管分5次注入，每兩次間隔至少4 h。兩組共治療7 d。

1.4 觀察指標 1）所有患者使用腸內營養(yǎng)耐受性評分表［9］每天進行評分（第2天早上記錄前1天最高評分），該表包括腹脹/腹痛、惡心/嘔吐、腹瀉3個方面，最低分為0，表示耐受性好，評分越高耐受性越差。連續(xù)記錄7 d后，將耐受性評分匯總，算得總積分，對兩組總積分進行統(tǒng)計學比較。2）采集清晨空腹靜脈血，比較兩組患者腸內營養(yǎng)前及腸內營養(yǎng)7 d后的營養(yǎng)指標（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白）及免疫指標（CD3、CD4、CD8）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2驗；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸內營養(yǎng)耐受性總積分比較 觀察組腸內營養(yǎng)耐受性總積分為（19.50±9.05）分，明顯低于對照組的（28.60±11.89）分（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較 見表2。兩組腸內營養(yǎng)治療后，總蛋白、白蛋白及前白蛋白均較治療前有提高（P<0.05），觀察組提高更明顯（P<0.05）。

表2 兩組治療前后腸內營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腸內營養(yǎng)指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后總蛋白（g/L）49.40±5.20 58.65±4.53*△50.90±5.83 55.25±5.36*白蛋白（g/L）25.78±3.92 30.40±3.64*△26.32±4.92 27.82±4.02*前白蛋白（mg/L）111.25±33.68 159.70±35.60*△113.75±37.61 136.90±29.60*

2.3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群指標比較 見表3。兩組治療后CD3、CD4、CD8較腸內營養(yǎng)治療前均有明顯提高（P<0.05），觀察組提高更明顯（P<0.05）。

表3 兩組治療前后腸內營養(yǎng)T淋巴細胞亞群指標比較（%，±s）

表3 兩組治療前后腸內營養(yǎng)T淋巴細胞亞群指標比較（%，±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后CD3 49.95±6.67 62.04±6.24*△52.07±7.09 57.26±7.20*CD4 27.87±4.24 39.32±4.01*△29.96±5.06 35.16±5.71*CD8 24.94±3.08 32.12±2.65*△25.31±3.52 29.62±3.40*

3 討論

在膿毒癥發(fā)生及救治過程中，內毒素、炎癥反應、休克、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應用，還有機械通氣等多種因素均可能引起胃腸道功能障礙。有報道，膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)生率約為61.0%［10］，胃腸道功能受損可導致腸內營養(yǎng)難以順利實施，在喂養(yǎng)過程中，患者常會出現(xiàn)胃潴留、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐等各種不耐受反應。Gungabissoon等［11］研究發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)不耐受會導致患者難以達到營養(yǎng)目標、機械通氣時間延長、住院天數(shù)及60 d死亡率增加。現(xiàn)代醫(yī)學治療胃腸功能障礙主要以促胃腸動力、調節(jié)腸道菌群、減慢營養(yǎng)劑輸注速度等為主，但往往療效欠佳，且可能引起腸內營養(yǎng)達標時間延遲。本科多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥在調節(jié)危重癥患者胃腸道功能方面有良好效果。

中醫(yī)學無胃腸功能障礙一說，據(jù)胃腸功能障礙的表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”“嘔吐”“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，病位在脾胃、大腸、小腸。關于膿毒癥胃腸功能障礙的病因病機，各醫(yī)家眾說紛紜，但大都認為其病性為本虛標實［12］。脾胃同居中焦，胃主納，脾主化，脾主升清，胃主降濁，共同完成生化氣血之功，腸為腑，以通為順，司傳導之能。脾病多虛，氣虛、陽虛常見。胃病多實，常為寒熱、飲食所傷。膿毒癥患者受邪毒侵襲，傳變入里，久病不愈，臟腑失調，正氣耗傷，脾胃虛弱，不能升清降濁，致濕邪困脾，飲食難化，食滯胃腸，氣機不暢，大腸傳導失司，故臨證可見胃痛、痞滿、嘔吐、腹脹痛、大便秘結、泄瀉等。

臨床膿毒癥患者胃腸功能障礙的證候類型錯綜復雜，有學者采用聚類分析的方法觀察其中醫(yī)證候分布規(guī)律，歸納出常見的實證有胃熱氣滯證、腸熱腑實證、痰濕蘊脾證、瘀滯胃腸證等，虛證以脾胃氣虛為主［13］。筆者經(jīng)過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者尚有四肢不溫、肢體浮腫、小便不利、大便溏薄等陽虛證候，故筆者認為，膿毒癥胃腸功能障礙的虛證主要以氣虛、陽虛為主，與陳氏［14］、徐氏［15］的陽虛觀點一致。正氣虧虛貫穿始終，益氣溫陽、顧護正氣是本病的基本法則，六腑以通為用，傳化物而不藏，治療胃腸病證，又需重視通法的應用，注意調暢脾胃氣機，治療關鍵點還在于辨證，因證施藥，方可顯效。

基于上述情況，筆者自擬健脾調腸方應用于臨床，以益氣溫陽健脾方為基礎方，方中黨參、白術、甘草健脾益氣，補氣之品易于礙胃，故予陳皮理氣和中；酌加干姜、吳茱萸溫脾散寒，神曲、山楂、麥芽開胃助消化；丹參、赤芍活血化瘀，厚樸、枳殼行氣通滯，諸藥合用，通補兼施，益氣溫陽，又行氣導滯。臨證再辨證施治，在該方基礎上加減應用。氣虛甚者再酌加黃芪；陽虛著者加肉桂、附子；胃熱氣滯者減干姜，加黃連；腸熱腑實者加大黃，減干姜、吳茱萸；痰濕蘊脾者酌加蓮子、白扁豆、薏苡仁、半夏、桔梗等。

該方基礎上加減應用于膿毒癥胃腸功能障礙患者，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組可明顯降低早期腸內營養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生，不耐受總積分低于對照組，且用藥7 d后，中藥觀察組的營養(yǎng)指標及免疫指標均較對照組提升更明顯。表明該方能協(xié)調臟腑功能，提高膿毒癥患者腸內營養(yǎng)的耐受性，保障腸內營養(yǎng)的順利實施，從而促進營養(yǎng)物質的利用、代謝、消化和吸收，也有助于免疫功能的恢復。

目前中醫(yī)藥在重癥患者的應用體現(xiàn)出一定效果［16］，具有很廣闊的應用前景，本研究的不足之處在于樣本量偏少，今后有待進一步的大樣本研究。

本文利益沖突：無。