趙 微 劉小靜 曲 萌

（中國(guó)人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

重癥肺炎為臨床危重疾病，具有病情危重、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，患者肺部換氣功能障礙，氣體難以有效交換，致使機(jī)體缺氧或二氧化碳潴留，引起生理、生化代謝功能紊亂，隨著病情進(jìn)展，多數(shù)患者并發(fā)呼吸衰竭［1］。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥肺炎患者中呼吸衰竭發(fā)病率高達(dá)35%～72%，且以Ⅱ型呼吸衰竭為主［2］。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣為目前臨床治療重癥肺炎呼吸衰竭的主要方案，能有效避免有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來(lái)的創(chuàng)傷，快速糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)及二氧化碳潴留，減輕患者癥狀［3-4］，但在減輕患者炎癥反應(yīng)方面效果有限，多需與藥物聯(lián)合使用。參芪扶正注射液具有強(qiáng)心、消腫、利尿等功效，且有利于抑制炎性介質(zhì)釋放［5］，其與無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合使用能否進(jìn)一步改善患者預(yù)后，臨床尚缺乏相關(guān)循證支持?；诖?，本研究旨在分析無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣配合參芪扶正注射液治療重癥肺炎呼吸衰竭的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg及（或）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg；患者家屬知情本研究并簽署同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頭面部、鼻咽部異物、縱隔氣腫、頸部創(chuàng)傷或畸形、氣胸及其他無(wú)法配合無(wú)創(chuàng)通氣治療者；感染性休克者；消化道出血者；應(yīng)激性潰瘍者；除肺癌以外的惡性腫瘤者；心肌梗死者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月我院重癥肺炎呼吸衰竭患者98例，根據(jù)治療方案不同分為聯(lián)合組與對(duì)照組各49例。聯(lián)合組男性27例，女性22例；年齡58～79歲，平均（66.28±3.19）歲；臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分10～12分，平均（11.02±0.36）分；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分18～25分，平均（20.22±1.02）分；呼吸衰竭分級(jí)Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)29例。對(duì)照組男性26例，女性23例；年齡57～78歲，平均（65.74±3.30）歲；CPIS評(píng)分 10～12分，平均（11.13±0.41）分；APACHEⅡ評(píng)分18～26分，平均（20.50±0.97）分；呼吸衰竭分級(jí)Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)27例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分、呼吸衰竭分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均予以常規(guī)補(bǔ)液、祛痰、抗感染、氣道引流、維持水/電解質(zhì)酸堿平衡等。對(duì)照組予以無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，采用BiPAP呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置如下：通氣模式設(shè)置為S/T（自主呼吸定時(shí)），吸氣壓力調(diào)節(jié)為8～22 cmH2O，呼氣壓力為4～6 cmH2O，呼吸頻率為12～18次/min，定時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z查，使血氧飽和度（SaO2）維持在90%以上，可間歇進(jìn)行通氣，以方便患者進(jìn)食、活動(dòng)。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以參芪扶正注射液（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990065），靜滴，250 mL/次，每日1次。兩組均治療10 d后評(píng)估效果。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)方法：取晨空腹靜脈血3 mL，室溫凝固，離心分離取血清，置于-80℃恒溫箱待測(cè)。采用由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的全自動(dòng)生化分析儀（AU5811）經(jīng)雙抗體夾心法檢測(cè)血清肺表面活性蛋白A（SP-A）水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）水平，試劑盒均購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司。觀察指標(biāo)：1）對(duì)比兩組病死率。2）對(duì)比兩組治療前、治療3、7、10 d后臨床體征評(píng)分，包括呼吸困難、心率增快、肺部濕啰音、發(fā)熱，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重度4個(gè)等級(jí)，分別記0、2、4、6分。3）對(duì)比兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，包括住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。4）對(duì)比兩組治療前、治療 10 d后 PaCO2、PaO2、血氧飽和度（SaO2），根據(jù)邁瑞MC1000心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)。5）對(duì)比兩組治療前、治療10 d血清sTREM-1、sTREM-1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病死率比較 聯(lián)合組住院期間病死3例，對(duì)照組病死10例。聯(lián)合組病死率6.12%（3/49）低于對(duì)照組20.41%（10/49，χ2=4.346，P=0.037）。

2.2 兩組治療前后臨床體征評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療3、7、10 d后聯(lián)合組臨床體征評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后臨床體征評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床體征評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別聯(lián)合組（n=46）對(duì)照組（n=39）時(shí)間治療前治療3 d治療7 d治療10 d治療前治療3 d治療7 d治療10 d呼吸困難3.86±0.59 1.28±0.37*△0.72±0.28*△0.59±0.21*△3.72±0.48 1.62±0.43*1.24±0.37*0.84±0.20*心率增快3.38±0.71 1.14±0.46*△0.63±0.31*△0.49±0.18*△3.24±0.80 1.49±0.53*1.07±0.42*0.68±0.24*肺部濕啰音3.64±0.82 1.35±0.57*△0.67±0.33*△0.52±0.24*△3.54±0.75 1.73±0.66*1.15±0.45*0.74±0.28*發(fā)熱2.98±0.76 0.94±0.42△*0.53±0.21△*0.37±0.14△*2.85±0.68 1.25±0.53*0.79±0.30*0.56±0.19*

2.3 兩組治療前后血?dú)馇闆r比較 見(jiàn)表2。治療10 d后聯(lián)合組PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血?dú)馇闆r比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)馇闆r比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=46）對(duì)照組（n=39）時(shí)間治療前治療10 d治療前治療10 d PaCO2（mmHg）82.54±6.30 44.27±3.86*△81.92±5.75 50.92±4.74*PaO2（mmHg）45.09±6.26 84.61±5.46*△45.47±5.83 78.25±5.07*SaO2（%）82.63±5.18 95.48±3.70*△82.94±5.65 91.52±3.09*

2.4 兩組治療前后血清sTREM-1、SP-D水平比較見(jiàn)表3。治療10 d后聯(lián)合組血清sTREM-1、SP-D水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清sTREM-1、SP-D水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清sTREM-1、SP-D水平比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=46）對(duì)照組（n=39）時(shí)間治療前治療10 d治療前治療10 d sTREM-1（ng/L）81.92±14.37 61.47±10.54*△80.56±15.24 69.20±12.49*SP-D（μg/L）129.21±34.28 93.90±19.34*△126.43±31.92 107.27±20.68*

2.5 兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 見(jiàn)表4。聯(lián)合組住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

重癥肺炎患者中由于發(fā)熱、細(xì)菌內(nèi)毒素、炎性反應(yīng)的刺激可導(dǎo)致一系列病理生理紊亂，不僅損害患者肺泡氧合功能，還引起呼吸衰竭，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣能有效糾正機(jī)體缺氧癥狀，維持患者呼吸功能［7］，但重癥肺炎呼吸衰竭患者病理過(guò)程復(fù)雜，且多老年患者，身體機(jī)能及免疫狀態(tài)較差，單一方案治療效果有限。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重癥肺炎的病理因素為氣血虧虛，多并發(fā)“肺脹”，肺腎氣虛，治宜益氣養(yǎng)血、扶正培本及健脾補(bǔ)腎。參芪扶正注射液的有效成分為黨參、黃芪，黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表之功；黨參“治肺虛，能益肺氣”，可生津養(yǎng)血、補(bǔ)中益氣；二者合用共奏補(bǔ)氣益氣、益衛(wèi)固表之效［8］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪多糖具有抗菌、抗感染、促進(jìn)機(jī)體代謝、調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能等多種功效；黨參多苷能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧和高二氧化碳的耐受，促進(jìn)細(xì)胞增殖［9］。本研究首次將二者聯(lián)合用于治療重癥肺炎呼吸衰竭，結(jié)果顯示，聯(lián)合組病死率低于對(duì)照組，治療10 d后聯(lián)合組臨床體征評(píng)分、PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組。可見(jiàn)聯(lián)合治療能有效降低患者病死率，改善患者臨床體征及血?dú)鉅顩r，且住院時(shí)間縮短，VAP減少。這主要與參芪扶正注射液能有效改善肺組織血液供應(yīng)、增加肺攝氧能力、減輕呼吸道和支氣管水腫有關(guān)。本法與無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合使用可進(jìn)一步有效增強(qiáng)機(jī)體抗菌能力，促進(jìn)患者機(jī)體代謝恢復(fù)，及早脫機(jī)，減少并發(fā)癥。

重癥肺炎患者受炎癥反應(yīng)、器官功能障礙等因素影響，致使免疫功能受損［10］。sTREM-1表達(dá)于巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的炎癥激發(fā)受體，可直接在肺泡局部介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的放大效應(yīng)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞活化并向病灶處浸潤(rùn)、趨化［11］。SP-D是一種膠原凝聚蛋白，能有效抑制組胺大量釋放，增強(qiáng)肺泡中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬活性；而且還參與肺部免疫防御過(guò)程，有助于促進(jìn)肺的免疫調(diào)節(jié)以及局部防御［12］。本研究中治療10 d后聯(lián)合組血清sTREM-1、SP-D水平低于對(duì)照組。參芪扶正注射液能有效增加外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量，提高T淋巴細(xì)胞免疫功能，同時(shí)可提高呼吸道黏膜分泌型免疫球蛋白A水平，調(diào)節(jié)體液免疫，而無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械可通氣促使萎縮肺泡重新開(kāi)放，增加釋放肺表面釋放活性物質(zhì)，配合使用可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，促使sTREM-1、SP-D水平降低。

綜上，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣配合參芪扶正注射液治療重癥肺炎呼吸衰竭，能有效降低病死率，改善患者臨床體征及血?dú)馇闆r，調(diào)節(jié)血清sTREM-1、SP-D水平，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。