梁永生 李春耕 李文浩 劉學(xué)顯 李 芹鄭 雪 薄紅梅 關(guān) 新 馬 俊 徐 瑩

（1.河北省遵化市中醫(yī)醫(yī)院，河北 遵化 064200；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山063000；3.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000）

肛周壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌感染導(dǎo)致的以肛周 和會(huì)陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的急性感染性疾病，病情發(fā)展迅速，多伴有全身中毒癥狀，若失治誤治常并發(fā)膿毒癥、感染性休克及多器官功能衰竭等，屬于臨床急危重癥范疇［1-2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周壞死性筋膜炎屬于“爛疔”范疇，可參照其辨證論治［3］。本研究采用托毒益氣養(yǎng)陰湯治療肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）取得了較滿(mǎn)意的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床普通外科學(xué)》［4］確定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》［5］確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病、分型與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；年齡≥18歲；患者知情同意；預(yù)期具有較好的試驗(yàn)依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；并發(fā)膿毒癥、感染性休克、多器官功能衰竭者；合并嚴(yán)重心腦腎及血液系統(tǒng)疾病、免疫抑制性疾病、精神障礙性疾病者；妊娠或哺乳期女性；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年2月在遵化市中醫(yī)醫(yī)院、唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的66例肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）患者，將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各33例。對(duì)照組男性19例，女性14例；年齡37～71歲，平均（59.39±8.56）歲；病程2～7 d，平均（3.74±1.15）d；Ⅰ型21例，Ⅱ型12例。治療組男性22例，女性11例；年齡33歲～73歲，平均（58.85±8.24）歲；病程 1～7 d，平均（3.59±1.20）d；Ⅰ型19例，Ⅱ型14例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用手術(shù)治療：1）具體術(shù)式參照文獻(xiàn)［3］：患者取側(cè)臥位，采用腰麻方法，充分麻醉后，擺放合適體位，充分暴露術(shù)野，常規(guī)消毒及鋪巾，沿著肛周及會(huì)陰部皮紋走向縱深切開(kāi)皮膚、皮下組織等達(dá)到深筋膜，切口應(yīng)到達(dá)至正常組織，徹底清除壞死組織及膿性分泌物，然后采用過(guò)氧化氫溶液及甲硝唑注射液沖洗創(chuàng)面，放置引流管進(jìn)行充分引流，同時(shí)局部探查是否存在潛在感染腔隙，若存在則及時(shí)清除壞死組織并引流膿液，操作完畢后確保創(chuàng)面無(wú)出血點(diǎn)，以油紗條填塞創(chuàng)面，覆以無(wú)菌敷料并固定。2）術(shù)后予廣譜抗生素、創(chuàng)面換藥、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)生命體征等治療，其中抗生素為甲硝唑氯化鈉注射液（華仁藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021255）250 mL，靜滴，每8小時(shí)1次；聯(lián)合注射用亞胺培南西司他丁鈉（Merck Sharp&Dohme Corp，進(jìn)口藥品注射證號(hào)H20110469）1 g溶于200 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜滴，每12小時(shí)1次，并根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整；創(chuàng)面換藥：首先采用生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次，確保創(chuàng)面及膿腔沖洗到位，然后清理創(chuàng)面壞死組織，必要時(shí)修剪創(chuàng)面，最后填塞新的油紗條并覆以無(wú)菌敷料后固定，每日常規(guī)換藥2次，其中排便后必須換藥；營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者整體狀況確定，但堅(jiān)持“能腸內(nèi)不腸外”的原則，整體情況好轉(zhuǎn)后以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，予清淡、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用內(nèi)服托毒益氣養(yǎng)陰湯（生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，升麻6 g，柴胡10 g，茯苓12 g，玄參12 g，生地黃 12 g，黃芩 10 g，連翹 20 g，金銀花 20 g，陳皮12 g，防己10 g，皂角刺 12 g，水牛角 30 g，甘草 6 g）治療，每日1劑，水濃煎至200 mL，早晚分服。兩組均治療2周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者臨床療效；觀(guān)察兩組治療前后肛周疼痛、病變范圍及全身癥狀；記錄創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用。壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（LRINEC）評(píng)分［4］，包括 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血清鈉、血清肌酐、血漿葡萄糖等6個(gè)變量，總分最低為0分，最高為13分，分?jǐn)?shù)越高危險(xiǎn)性越大。肛周疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［6］。治療前后晨起空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)WBC、CRP、Hb。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3］確定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀及陽(yáng)性體征消失，理化指標(biāo)恢復(fù)正常，創(chuàng)面完全愈合。顯效：癥狀體征、理化指標(biāo)明顯改善，創(chuàng)面愈合≥70%。有效：癥狀體征、理化指標(biāo)有所改善，創(chuàng)面愈合≥30%，<70%。無(wú)效：癥狀體征、理化指標(biāo)無(wú)改善或加重，創(chuàng)面愈合<30%或創(chuàng)面擴(kuò)大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后創(chuàng)面疼痛、病變范圍、全身癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后創(chuàng)面疼痛、病變范圍、全身癥狀評(píng)分較治療前均降低（P<0.05）；兩組比較，治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后創(chuàng)面疼痛、病變范圍、全身癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后創(chuàng)面疼痛、病變范圍、全身癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=33）對(duì)照組（n=33）時(shí)間治療前治療后治療前治療后創(chuàng)面疼痛6.98±1.47 1.56±0.53*△7.03±1.56 2.35±0.82*病變范圍3.74±0.59 0.31±0.16*△3.77±0.63 0.73±0.20*全身癥狀4.19±0.50 0.35±0.12*△4.22±0.43 0.83±0.27*

2.2 兩組治療前后LRINEC評(píng)分比較 治療組與對(duì)照組治療后LRINEC評(píng)分分別為（0.33±0.06）分、（0.92±0.15）分，分別低于治療前的（8.69±2.24）分、（8.73±2.10）分（P<0.05）；兩組比較，治療組改善更加明顯（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后WBC、CRP、Hb水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療后WBC、CRP較治療前均降低（P<0.05），且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后Hb較治療前均升高（P<0.05），且治療組高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后WBC、CRP、Hb水平比較（±s）

表2 兩組治療前后WBC、CRP、Hb水平比較（±s）

組別治療組（n=33）對(duì)照組（n=33）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）29.13±5.97 6.76±1.33*△28.85±6.03 11.27±2.41*CRP（mg/L）112.69±17.05 8.20±2.45*△115.40±18.37 19.52±4.13*Hb（g/L）93.06±6.25 137.57±8.31*△92.68±6.32 129.24±7.94*

2.4 兩組創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。治療組創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)時(shí)間、愈合時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)時(shí)間、愈合時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。下同。

組別治療組對(duì)照組n 33 33創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)時(shí)間（d）12.59±2.45△17.86±3.37創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）20.36±2.97△29.05±5.12住院費(fèi)用（元）13 940.65±1 560.43△17 063.48±2 135.20

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是多種致病菌混合感染的結(jié)果，男性發(fā)病率高于女性，早期診斷困難，與肛周膿腫及蜂窩組織炎較為相似，但進(jìn)展迅速，若延誤最初的清創(chuàng)手術(shù)，將增加其病死率，治療的關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)徹底地清創(chuàng)引流，使用廣譜抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持［7-9］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周壞死性筋膜炎屬于“爛疔”范疇，其病因多為皮肉破損，正氣虧虛，染受邪毒，加之濕熱火毒內(nèi)蘊(yùn)，耗損氣陰，氣血凝滯，肉腐而成［1，10］。

筆者針對(duì)肛周壞死性筋膜炎發(fā)病過(guò)程中正氣虧虛，邪毒內(nèi)盛的特點(diǎn)，選取肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）患者為研究對(duì)象，在常規(guī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用托毒益氣養(yǎng)陰湯治療，以奏“祛邪不傷正，扶正不留邪”之效，取得了較滿(mǎn)意的療效。方中生黃芪補(bǔ)氣且動(dòng)，功善托毒排膿、斂瘡生肌、利尿消腫。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便。川芎走而不守，活血行氣，祛風(fēng)止痛。陳皮理氣健脾，燥濕化痰。升麻清熱解毒，發(fā)表透邪，給邪以出路，配以輕清升散兼能疏泄之柴胡，能夠增強(qiáng)透邪外出之功，尚可發(fā)揮疏肝解郁、調(diào)暢情志的作用。連翹、金銀花清熱解毒，消散癰腫，二者相配，清熱解毒之功顯著增強(qiáng)。水牛角清熱涼血解毒。皂角刺消腫排膿，托毒外出，“引藥達(dá)瘡所”。茯苓、防己利水消腫，玄參、生地黃清熱養(yǎng)陰生津，黃芩清熱解毒燥濕。甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫，促進(jìn)造血功能，降低血管通透性，同時(shí)具有抗菌及抗?jié)冏饔?，減少炎性滲出，減輕組織腫脹及感染［11］。當(dāng)歸能夠促進(jìn)造血細(xì)胞的分化與增殖，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善血液循環(huán)［12］。川芎具有抗炎抗菌、抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、鎮(zhèn)痛等活性，同時(shí)能夠抑制血小板聚集，改善微循環(huán)［13-14］。防己具有抗炎及抗多種病原微生物的作用。黃芩具有抗菌抗病毒、抗炎抗氧化等作用［15］。連翹配伍金銀花對(duì)多種細(xì)菌及病毒具有協(xié)同增效作用，同時(shí)具有解熱抗炎作用，抑制炎癥因子的釋放［16］。諸藥配伍，全方共奏托毒外出、益氣養(yǎng)陰之功，發(fā)揮促進(jìn)造血、抗炎、排膿及促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。

綜上所述，托毒益氣養(yǎng)陰湯治療肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證），能夠抑制炎癥因子表達(dá)，增加血紅蛋白含量，減輕肛周疼痛、腫脹范圍及全身癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合，降低住院費(fèi)用，提高臨床療效。但本研究存在樣本量較小，觀(guān)察周期較短等局限性，研究結(jié)果有待深入探討。