彭艷林 艾中平 張 宏

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610075）

急性重癥胰腺炎（SAP）是較為常見的消化系統(tǒng)疾病，其實(shí)質(zhì)為胰腺分泌消化酶消化自身胰腺組織的化學(xué)性炎癥反應(yīng)［1］，多數(shù)SAP患者以劇烈腹痛、腹脹、頻繁嘔吐為主要表現(xiàn)，其具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命［2］。目前臨床常采用的是對(duì)癥治療，如禁飲食、補(bǔ)液減壓、藥物治療等。中醫(yī)學(xué)雖然無SAP病名記載，但其癥狀可以歸之于“腹痛”“胃脘痛”等范疇，其病機(jī)多為濕熱阻滯、腑氣不通。原因可能與暴飲暴食，情志不暢，氣機(jī)升降失和，或外感濕邪風(fēng)寒有關(guān)，上述病因可以導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失和，肝氣不疏，上下氣機(jī)不暢，濕熱聚積。而本研究基于其“腑氣不通”的根本病機(jī)，采用“在上灌胃，在下灌腸”的方案，結(jié)合藥物升降浮沉之性，以求達(dá)到“由上攻下，由下及上，上下通腑”的目的，并取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》［3］及《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》［4］中的肝郁氣滯、腑實(shí)熱結(jié)證辨證。重癥患者至少具備下列情形之一：1）胰腺壞死、假性囊腫、膿腫、器官衰竭；2）有明顯的上腹壓痛和反跳痛，可見腹部包塊，可見Grey-Turner征和Cullen征；3）APACHEⅡ評(píng)分≥8分，Balthazar CT分級(jí)在D級(jí)和E級(jí)，Ranson評(píng)分≥3分。所有患者自愿簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2019年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的SAP患者114例，隨機(jī)分為3組，聯(lián)合組、單純灌腸組、對(duì)照組，每組各38例。每組年齡、性別、發(fā)病原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。嚴(yán)重程度采用Ranson評(píng)分、PACHEⅡ評(píng)分以及Balthazar CT分級(jí)［5-7］。

表1 各組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：予相關(guān)基礎(chǔ)治療，包括鎮(zhèn)痛、抗休克、禁食、胃腸減壓、解痙、大量補(bǔ)充液體、糾正水電解質(zhì)紊亂、給予腸外營養(yǎng)支持及抗生素控制感染、抑制胰腺分泌。藥物包括生長抑素（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093270）靜脈滴注，每日6 mg，每日1次，連續(xù)滴注7 d；注射用亞胺培南西司他丁鈉（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133239）靜脈滴注，每日1 g，每日2次，連續(xù)3 d。2）單純灌腸組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予柴芍承氣湯灌腸治療。組方：柴胡10 g，白芍 10 g，枳實(shí) 10 g，升麻 10 g，厚樸 10 g，黃芩10 g，生大黃10 g（后下），黃芪10 g，玄明粉10 g（沖入）。每日1劑，共取汁400 mL分早晚2次灌腸，每次灌腸200 mL，灌腸時(shí)肛管插入深度30～35 cm，患者先采取左側(cè)臥位，臀部抬高，灌腸后保留左側(cè)臀高臥位20 min，再變成右側(cè)臥位30 min，最后變成平臥位，每個(gè)體位均進(jìn)行腹部的逆時(shí)針按摩5 min，灌入后保留1.5 h。每日上午及晚上各1次，兩次間隔12 h。連續(xù)灌腸7 d。3）聯(lián)合組：在單純灌腸組的基礎(chǔ)上加生大黃灌胃。取生大黃15 g，洗凈后加入100℃熱水100 mL浸泡30 min，然后過濾備用，灌胃前先加熱灌胃液至常溫，然后通過胃管注入患者體內(nèi)，夾閉胃管大約2 h，每日1次。3組均觀察7 d后判定各指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察血清淀粉酶采用Somogyi法測(cè)定，血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用ELISA法測(cè)定。2）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和腹內(nèi)高壓（IAP）：胃腸功能恢復(fù)時(shí)間包括排氣恢復(fù)、腹脹緩解、腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、排便恢復(fù)時(shí)間。腹內(nèi)高壓使用膀胱內(nèi)壓法進(jìn)行檢測(cè)。3）臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況［8］。臨床痊愈為7 d內(nèi)腹痛、腹脹等臨床癥狀完全消失，可自由進(jìn)食，血常規(guī)、血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常；顯效為癥狀改善，血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)部分改善；無效為患者癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)生任何改變，甚至病情加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后血清TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶水平比較 見表2。治療前，TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而治療后3組各指標(biāo)均優(yōu)于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而組間比較，聯(lián)合組在TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶均優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 各組治療前后血清TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶比較（±s）

表2 各組治療前后血清TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，#P<0.05；與單純灌腸組比較，△P<0.05。

組別聯(lián)合組（n=38）單純灌腸組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后TNF-α（μg/L）634.35±145.74 139.89±61.93*#△627.18±137.71 158.89±65.93*#640.47±129.32 194.35±68.47*△hs-CRP（mg/L）124.24±18.43 25.38±6.92*#△126.35±19.02 28.84±6.84*#124.81±18.79 36.64±9.43*△血清淀粉酶（U/dL）1 324.24±120.43 367.43±29.92*1 326.35±131.02 587.84±46.34*#1 314.81±124.79 736.64±49.43*△

2.2 各組在胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和IAP比較 見表3。聯(lián)合組排氣恢復(fù)、腹脹緩解、腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間短于單純灌腸組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而排便恢復(fù)時(shí)間僅短于對(duì)照組（P<0.05），與單純灌腸組無差異（P>0.05）。而在IAP比較上，聯(lián)合組低于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 各組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和IAP比較（±s）

表3 各組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和IAP比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與單純灌腸組比較，△P<0.05。下同。

組別n聯(lián)合組單純灌腸組對(duì)照組IAP（pg/L）12.34±1.21#△14.59±1.40#16.71±1.39△38 38 38排氣恢復(fù)時(shí)間（d）1.42±0.15#△1.92±0.26#2.24±0.30△腹脹緩解時(shí)間（d）3.51±0.34#△3.98±0.48 4.06±0.51腹痛緩解時(shí)間（d）4.04±0.51#△4.36±0.61#4.66±0.63△腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）1.44±0.20#△2.27±0.28 2.35±0.31排便恢復(fù)時(shí)間（d）2.59±0.34#2.65±0.42#3.22±0.52△

2.3 各組臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4～表5。聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于其余兩組。

表4 各組臨床療效比較（n）

表5 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

SAP是臨床上較為常見的急腹癥之一，其病因多由于暴飲暴食、酗酒、膽道類疾病、十二指腸液反流、創(chuàng)傷等因素，使得患者的胰酶在腺泡或胰管內(nèi)被提前激活，對(duì)胰腺自身造成傷害從而引起全身炎癥反應(yīng)。而在臨床上，胰酶檢測(cè)是最常用的診斷方法，其中最主要的就是血清淀粉酶［9］。而hs-CRP作為機(jī)體炎癥時(shí)血漿急劇上升的一種蛋白質(zhì)，能反映患者病情的變化，在機(jī)體天然免疫中發(fā)揮重要的作用［10］；TNF-α作為一種重要炎癥介質(zhì)，可由內(nèi)毒素刺激機(jī)體產(chǎn)生，從而影響內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥、組織損傷和凝血，甚至引起死亡，TNF水平與病死率密切相關(guān)，因此TNF-α是SAP的重要指標(biāo)之一［11］。此外，腸道癥狀也是SAP需要密切關(guān)注的方面，SAP可以導(dǎo)致腹膜水腫和麻痹性腸管擴(kuò)張，使得胃腸脹氣，腹內(nèi)壓升高。有實(shí)驗(yàn)研究表明［12］，腹壓升高會(huì)引起腸黏膜屏障受損，繼而細(xì)菌易位，引起全身炎癥反應(yīng)和膿毒血癥等嚴(yán)重后果，因此腹內(nèi)壓以及相關(guān)腸道癥狀的監(jiān)測(cè)對(duì)SAP病情的把控至關(guān)重要。

從研究結(jié)果分析，首先單純灌腸組是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行柴芍承氣湯加減灌腸治療。而從最終數(shù)據(jù)來看，單純觀察組在TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶以及諸多癥狀緩解（排氣、排便、腹痛緩解）優(yōu)于對(duì)照組?？梢?，單純灌腸組采用柴芍承氣湯灌腸對(duì)SAP有一定的療效。SAP歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛、腹痛”范疇，其病機(jī)多為濕熱阻滯、腑氣不通造成。中藥灌腸是臨床常用的手段，其中柴芍承氣湯是治療SAP的經(jīng)典方［13-14］，方中生大黃能夠清熱解毒、涼血祛瘀；柴胡和解表里、疏肝解郁；黃芩清熱燥濕解毒，厚樸燥濕行氣；玄明粉瀉熱通便、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒；枳實(shí)破氣消積，白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛。文獻(xiàn)表明［15-17］，柴芍承氣湯能顯著抑制胰酶分泌以及活性程度，抑制各類炎癥因子，針對(duì)胰腺的缺血和壞死可以改善微循環(huán)，修復(fù)微血管的內(nèi)皮損傷從而改善相關(guān)癥狀，而這也與本研究的結(jié)果一致。

而再來看聯(lián)合組的相關(guān)數(shù)據(jù)，聯(lián)合組在治療后的TNF-α、hs-CRP、血清淀粉酶均優(yōu)于其余兩組；而在癥狀方面，聯(lián)合組除排便恢復(fù)時(shí)間僅優(yōu)于對(duì)照組外，在排氣恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解、腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間均短于單純灌腸組和對(duì)照組。在IAP療效和并發(fā)癥方面，聯(lián)合組均優(yōu)于其余兩組。聯(lián)合組是在單純灌腸組的基礎(chǔ)上再加入生大黃灌胃，從SAP“腑氣不通”的病機(jī)出發(fā)，采用“在上灌胃，在下灌腸”的中藥方案，以求達(dá)到“由上攻下，由下及上，上下通腑”的目的。柴芍承氣湯加入黃芪、升麻，其意在于升領(lǐng)諸藥，向上行氣，生大黃主沉、主降，兩者聯(lián)合啟到上下通腑的作用。具體來看，生大黃灌胃不僅具有配合灌腸達(dá)到上下通調(diào)腑氣的作用外，其本身對(duì)SAP也有較好的治療效果?！侗静菥V目》記載“大黃可洗滌腸胃，清熱解毒”?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)［18］，生大黃灌胃后可以有效保護(hù)胃腸黏膜，降低SAP對(duì)腸道黏膜表皮細(xì)胞的殺傷力，同時(shí)抑制各類炎癥介質(zhì)。另有研究發(fā)現(xiàn)，SAP中加入生大黃灌胃，可以有效抑制胰酶分泌和腸道內(nèi)毒素細(xì)菌滋生，維持腸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和腸道屏障功能［19-20］。

綜上所述，柴芍承氣湯灌腸聯(lián)合生大黃灌胃治療能有效降低血清淀粉酶，抑制炎癥介質(zhì)；同時(shí)可以降低腹內(nèi)壓，加快腸道功能的恢復(fù)，提高臨床療效，降低相關(guān)并發(fā)癥，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。