徐道志 張曉輝 林 松 王鳳英 唐 輝 楊鐵柱 常 暉

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 鄭州 450016］

盡管2016年再次更新了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》［1］，然而骨科“大手術(shù)”的概念尚未形成指南或共識。在臨床實際工作中，如脊柱疾病患者實行的一些開放性手術(shù)，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)復雜程度上均稱“大手術(shù)”，這部分患者也具有靜脈血栓栓塞癥形成的高危因素，但其深靜脈血栓形成的預防措施目前尚未形成指南或共識［2］。臨床研究［3-4］提示復元活血湯具有抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)等功效。本研究旨在探討復元活血湯對老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后凝血功能及下肢深靜脈血栓形成（DVT）的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)標準參照文獻［4］診斷標準，中醫(yī)符合文獻［5］腰痛氣滯血瘀證標準。納入標準：符合腰椎管的中央、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄引起腰神經(jīng)受壓癥狀的老年腰椎管狹窄癥并具有明顯手術(shù)指征患者；年齡≥60歲；采用椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)方式者；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：腫瘤患者、合并心腦血管疾病服用抗凝或抗血小板藥物者；嚴重肝腎功能不全患者；既往有深靜脈血栓史或靜脈曲張史者；治療未超過7 d或出院者。

1.2 臨床資料 選擇本院區(qū)2019年9月至2020年6月收治的、同一組手術(shù)醫(yī)師完成的、老年腰椎管狹窄癥患者60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。其中觀察組30例，男性20例，女性10例；平均年齡（69.30±12.40）歲；手術(shù)時間（118.30±30.20）min；術(shù)中出血（420.50±40.80）mL，術(shù)中輸血（416.50±32.80）mL。對照組30組，男性22例，女性8例；平均年齡（71.10±11.80）歲；手術(shù)時間（124.60±26.40）min；術(shù)中出血（413.60±45.90）mL，術(shù)中輸血（432.00±38.40）mL。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予圍術(shù)期常規(guī)治療，抗炎脫水止痛，維持水/電解質(zhì)平衡，預防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h開始抗凝（低分子肝素60 U/kg），定期行運動訓練、梯度壓力彈力襪等治療康復措施，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用復元活血湯（酒大黃30 g，柴胡15 g，當歸9 g，瓜蔞根 9 g，紅花6 g，桃仁9 g，炮穿山甲 6 g，甘草6 g），上述中藥飲片均由我院藥劑科提供，用全自動煎藥機水煎濃縮200 mL，200 mL/次，每日1劑，共7 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療后臨床療效；比較兩組患者凝血酶原時間（PT）、凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（DD）及DVT等指標。兩組患者治療前及治療后7 d均分別采集靜脈血。采用超聲探頭壓迫觀察或擠壓遠端肢體，95%以上的下肢DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號是下肢靜脈DVT的診斷依據(jù)［6］。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)行配對t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗，均數(shù)之間的比較采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PT、APTT、TT、FDP及D-D比較見表1。兩組患者治療前PT、APTT、TT、FDP及D-D水平比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后PT、APTT、TT、FDP及D-D均較治療前明顯改善（P<0.05）；兩組比較，觀察組改善更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組治療前后PT、APTT、TT、FDP及D-D比較（±s）

表1 兩組治療前后PT、APTT、TT、FDP及D-D比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PT（s）13.20±1.10 15.40±1.60*△12.90±1.60 14.50±1.80*APTT（s）36.40±4.60 40.40±6.30*△37.10±3.80 36.80±5.40 TT（s）15.20±1.10 17.40±1.50*△14.90±1.60 16.50±1.80*FDP（μg/mL）7.40±1.60 6.10±1.30*△7.10±1.80 6.90±1.50 D-D（mg/L）2.10±0.40 1.60±0.30*△1.90±0.60 1.80±0.50

2.2 兩組DVT發(fā)生情況比較 見表2。兩組患者住院期間都發(fā)生了DVT，但觀察組發(fā)生率更低（P<0.05）。

表2 兩組DVT發(fā)生情況比較（n）

3 討論

人口老齡化致以腰腿疼痛或行走受限為主要臨床表現(xiàn)的腰椎管狹窄癥患者日益增多。中醫(yī)學無腰椎管狹窄癥的病名，但其癥狀表現(xiàn)散在于“腰痛”“痹證”范疇。年過半百，精力日衰，加之勞役負重，以致正氣虧虛，腰府失養(yǎng)。氣虛不能行血，血行不暢，則“不通則痛”。腰椎管狹窄癥的治療方法可采用針灸綜合療法、火針結(jié)合正骨療法、中西醫(yī)綜合治療等保守治療及手術(shù)治療［7］，但由于保守治療后癥狀的反復性以及開放性手術(shù)的廣泛普及，保守治療3～6個月無效時則需要手術(shù)減壓治療［8-9］。而腰椎管狹窄癥手術(shù)過程中不可避免地直接或間接損傷靜脈管壁、術(shù)后患者需要短期臥床從而影響靜脈血液回流或應(yīng)用脫水藥減輕神經(jīng)根水腫使血液呈高凝狀態(tài)。血管內(nèi)皮損傷、靜脈血液淤滯及血液高凝狀態(tài)是導致靜脈血栓形成的主要因素，可見腰椎管狹窄癥術(shù)后患者具備血栓形成的主要因素，因此臨床上需要對此類手術(shù)術(shù)后患者進行DVT的預防。而中醫(yī)無DVT的病名，歸屬于“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等范疇?！秱浼鼻Ы鹨健份d“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫”?！堆C論》指出“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”?！夺t(yī)宗金鑒》曰“瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”。中醫(yī)學認為本病多由創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤等多重因素導致血液運行不暢，淤滯于血脈，脈絡(luò)痹阻。因此，中醫(yī)藥防治DVT從氣血經(jīng)絡(luò)理論出發(fā)，以“疏其血氣，令其條達”為原則［10］。

復元活血湯出自金代李東垣所著的《醫(yī)學發(fā)明》，由酒大黃、柴胡、當歸、桃仁、紅花、穿山甲、瓜蔞根、甘草8味藥組成，方中重用酒大黃，蕩滌凝瘀敗血，導瘀下行，推陳出新；柴胡疏肝行氣，并引諸藥入肝經(jīng)。兩藥合用，一升一降，以攻散脅下之瘀滯，共為君藥。桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛；穿山甲破瘀通絡(luò)，消腫散結(jié)，共為臣藥。當歸補血活血；瓜蔞根“續(xù)絕傷”“消仆損瘀血”，既能入血分助諸藥而消瘀散結(jié)，又可清熱潤燥，共為佐藥。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥配伍，特點有二：一為升降同施，以調(diào)暢氣血；二是活中寓養(yǎng)，則活血破瘀而不耗傷陰血。本方原用于因跌打損傷、瘀血阻滯的脅肋瘀腫，痛不可忍之癥。由于此方兼具活血化瘀止痛功效，被譽為“傷科第一方”，在骨傷科跌打損傷，斷骨傷筋類病癥當中廣泛使用［11］?，F(xiàn)代藥理及臨床研究［12-14］都表明復元活血湯具有改善血液流變學指標、抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。

外周血中PT、APTT、TT、FDP及D-D含量可反映機體的凝血功能和凝血狀態(tài)，PT、APTT分別反映內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)的指標；FDP及D-D是反映纖溶活性的指標。其中D-D是纖維蛋白單體與凝血酶激活因子XⅢ交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過程標記物之一。任何導致凝血激活的原因都可以造成D-D升高。研究表明［15-17］，骨科疾病患者圍手術(shù)期進行血漿D-D水平的動態(tài)測定對于術(shù)后深靜脈血栓的預防與早期診斷具有重要價值。從而認為骨科疾病術(shù)后D-D水平在判斷深靜脈血栓發(fā)生具有一定價值。

DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，是骨科手術(shù)比較常見的并發(fā)癥之一。病情輕者僅是對血管造成阻塞導致肢體不同程度的腫脹，嚴重者則血栓脫落甚至會導致急性肺栓塞的發(fā)生，引起猝死［18］。脊柱外科手術(shù)后DVT的發(fā)生有其獨特原因［19］：1）術(shù)中俯臥位增加腹壓，術(shù)中刺激自主神經(jīng)導致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩；2）前入路手術(shù)中牽拉胸腹腔大血管，導致血管壁損傷；3）手術(shù)本身導致血液成分改變，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。盡管脊柱外科手術(shù)患者進行DVT的預防可采用基本預防、物理預防和藥物預防等綜合預防措施，但仍沒有系統(tǒng)化、規(guī)范化的脊柱外科手術(shù)后DVT預防指南用于指導臨床。

本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組患者應(yīng)用復元活血湯治療后，PT、APTT、TT明顯升高，F(xiàn)DP、D-D明顯降低，說明復元活血湯對老年腰椎管狹窄癥術(shù)后患者內(nèi)外源性凝血途徑以及纖溶系統(tǒng)有一定的影響，因此不利于血栓形成，進而降低下肢靜脈血栓形成。綜上所述，復元活血湯作為經(jīng)典的“去者去，生者生，痛自舒而元自復”的理血方劑可能通過調(diào)節(jié)老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后凝血功能狀態(tài)，從而降低下肢靜脈血栓形成。