樂音子 丁天雯 謝 金 顏 帥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009）

術(shù)后粘連性腸梗阻（AIO）是因腹、盆腔外科術(shù)后導(dǎo)致的腹腔內(nèi)腸粘連，致使腸內(nèi)容物的正常運行受到阻礙，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、排便排氣異常的外科急腹癥［1］。流行病學(xué)研究表明AIO發(fā)生率占各類腸梗阻的20%～40%，梗阻初期因腹脹會影響患者呼吸和循環(huán)功能；頻繁的嘔吐導(dǎo)致患者體液和電解質(zhì)大量流失后引起內(nèi)環(huán)境紊亂、腎衰及休克［2］。梗阻后期，腸壁水腫伴隨壓力漸增，易發(fā)生腸段缺血壞死；嚴重時菌群移位，毒素入血，多器官功能衰竭而死亡［3］。大多數(shù)AIO患者經(jīng)過合理的保守治療梗阻可暫時緩解，但亦有較多患者無效或反復(fù)發(fā)作，需再次手術(shù)松解粘連，多次手術(shù)易導(dǎo)致梗阻，形成惡性循環(huán)，患者生活質(zhì)量低下，異常痛苦［4］。中醫(yī)學(xué)認為大腸主司傳導(dǎo)，以通降下行為主要生理特性，勞倦、熱阻、濕郁、寒滯等因素，可導(dǎo)致其通降發(fā)生障礙，滯塞不通而發(fā)為本病［5］。通里攻下、活血化瘀治法在治療AIO具有顯著優(yōu)勢［6］，我院應(yīng)用大黃-桃仁水煎劑鼻飼聯(lián)合足三里穴位注射方案治療AIO，臨床效果明顯。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參考第8版《外科學(xué)》［7］腸梗阻診斷及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中腸梗阻診斷標準。納入標準：曾有腹部手術(shù)史；腹脹、腹痛不適、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等消化道梗阻表現(xiàn)；查體見腹部雖膨隆但并無肌緊張，局部可捫及壓痛，或腹部叩診明顯聞及鼓音或濁音，或腸鳴音頻率減少或徹底消失；腹部立位X光片可見到腸管整體擴張積氣以及數(shù)量不等的氣液平面；或腹部CT平掃示腸管廣泛性擴張，腸壁水腫、滲出增多；腸袢間間隙變小或消失。排除標準：凡不符合診斷及納入標準者；排除因缺血、感染、寄生蟲、腫瘤、結(jié)核、腸套疊、扭轉(zhuǎn)等疾病所致的腸梗阻；合并其他疾病如心血管、泌尿、造血、精神等疾病或有嚴重心、肝、腎疾病者；對本試驗用藥過敏者；妊娠、哺乳期的婦女；精神病患者；不愿意配合臨床醫(yī)師治療和觀察者。

1.2 臨床觀察 選擇2018年10月至2020年1月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院收治的AIO患者為研究對象，本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過批準，入組患者對此研究內(nèi)容和風險知情同意。將41例患者隨機分對照組20例與治療組21例。其中對照組男性13例，女性7例；年齡27～63歲，中位年齡57歲；腸粘連松解術(shù)后2例，化膿性闌尾炎術(shù)后5例，直腸癌術(shù)后3例，右半結(jié)腸癌術(shù)后2例，膽囊切除術(shù)后5例，脾臟切除術(shù)后1例，胃癌根治術(shù)后2例。治療組男性14例，女性7例；年齡28～77歲，中位年齡59歲；胃大部切除術(shù)后3例，闌尾炎術(shù)后7例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后4例，直腸癌根治術(shù)后2例，全結(jié)腸切除回直吻合術(shù)后1例，腸粘連松解術(shù)后2例，脾臟切除術(shù)后1例，膽總管十二指腸吻合術(shù)1例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均禁食，持續(xù)胃腸減壓，并根據(jù)患者情況糾正酸堿及水/電解質(zhì)平衡、酌情應(yīng)用生長抑素及質(zhì)子泵拮抗劑等常規(guī)規(guī)范治療［9］。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予大黃10 g，桃仁10 g。加水濃煎，每日1劑（100 mL），每日2次，每次75 mL，對AIO患者胃腸充分減壓后，經(jīng)胃管將大黃-桃仁濃煎液注入，注入完成后，將胃管關(guān)閉2 h，暫停負壓吸引，若腹脹、嘔吐癥狀加重，可重新接負壓引流。同時患者取仰臥位，雙側(cè)足三里常規(guī)消毒，取1 mL注射器分別抽取甲硫酸新斯的明注射液1 mL（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準字號：H31022770），直刺，快速進針2 cm，行提插手法，待患者局部出現(xiàn)酸、麻、脹感后，回抽注射器無回血，緩慢將藥液注入穴位，拔針后按壓并輕揉注射部位，每日1次。兩組治療周期為7 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療后臨床療效［10］；觀察并記錄治療后AIO患者腹脹、腹痛消失時間、首次肛門排氣時間、留置胃管時間；治療后第1日、第7日患者腹圍、白細胞計數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平［11］；中轉(zhuǎn)手術(shù)患者比率；不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參照文獻［12］擬定。治愈：梗阻完全緩解，臨床癥狀消失，能進半流質(zhì)飲食，腹部X線檢查示氣液平面消失。好轉(zhuǎn)：梗阻得到解除，臨床癥狀基本改善，腹部X線檢查示腸腔內(nèi)氣液平數(shù)量明顯減少或少量積氣。無效：梗阻癥狀、體征未見明顯緩解，腹部X線檢查示梗阻加重，需中轉(zhuǎn)急診手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。所有計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)獨立樣本秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后腹痛、腹脹消失時間、首次肛門排氣及留置胃管時間比較 見表1。結(jié)果為治療組AIO患者治療后腹痛、腹脹消失時間及均明顯早于對照組（P<0.01），首次肛門排氣時間和留置胃管時間較對照組明顯縮短（P<0.05）。

表1 兩組治療后腹痛、腹脹消失時間、首次肛門排氣及留置胃管時間比較（h，±s）

表1 兩組治療后腹痛、腹脹消失時間、首次肛門排氣及留置胃管時間比較（h，±s）

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

組 別n 腹痛消失時間 腹脹消失時間 首次肛門排氣時間 留置胃管時間治療組對照組21 20 97.45±21.33△△93.11±21.33 97.45±21.33△△77.45±21.33 60.12±18.75△97.45±21.33 83.29±16.75△126.76±24.96

2.2 兩組治療前后腹圍和炎性指標比較 見表2。結(jié)果為治療后第1日兩組患者腹圍、WBC、CRP水平無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療組治療后第7日腹圍和炎性指標較對照組顯著下降（P<0.05或P<0.01）。

表2 兩組治療前后腹圍和炎性指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腹圍和炎性指標比較（±s）

組別治療組（n=21）對照組（n=20）時間第1日第7日第1日第7日腹圍（cm）117.90±7.82 101.83±9.50△116.89±5.74 112.00±6.61 WBC（1012/L）16.71±2.61 8.72±1.13△△15.99±2.08 12.08±1.77 CRP［p/（mg·L）］57.80±18.65 12.16±4.31△△59.63±20.14 30.58±7.18

2.3 兩組臨床療效和中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較 見表3。結(jié)果為與對照組相比，治療組總有效率顯著高于對照組，兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率對當，樣本量不足，未行統(tǒng)計學(xué)比較。

表3 兩組臨床療效和中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較（n）

2.4 不良反應(yīng)情況 兩組治療期間未見藥物毒副反應(yīng)。檢測肝腎功能無明顯異常改變。治療組1例新斯的明雙側(cè)足三里注射后突感下腹部輕度疼痛，短期觀察后緩解。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為AIO屬“關(guān)格”“腸結(jié)”等范疇，早在《醫(yī)貫》已有相關(guān)論述“關(guān)者下不得過也，格者上不得而入也”。目前中醫(yī)學(xué)認為金刃術(shù)后損傷腸絡(luò)，滲液為痰，溢血為瘀，痰瘀內(nèi)積，濕熱邪毒積滯，結(jié)于陽明，腸腑氣血痞結(jié)，壅而為實，通降失和，痛、吐、脹、閉諸證叢生，日久結(jié)成有形之物而發(fā)病，其中氣滯血瘀是AIO的病理基礎(chǔ)［13］。國醫(yī)大師吳咸中院士尤其善用活血化瘀方藥對臨床腹部外科疾病進行治療，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥主要通過抗炎、促進組織修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫以及提高纖溶系統(tǒng)酶活性改善腹腔粘連的程度，據(jù)此提出中西醫(yī)結(jié)合治療各類急腹癥病程中出現(xiàn)的血瘀證兼癥，非常有必要適時、適量加用活血化瘀類中藥［14］。大黃-桃仁藥對源于張仲景《傷寒論》的抵當湯、抵當丸與桃核承氣湯，二藥配伍，剛?cè)嵯酀?，藥少力專，專入血分，共奏破血積、下瘀血之功，可治療瘀熱互結(jié)的各種病證［15］。吳峰等［16］臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻腸管給予桃核承氣湯能明顯緩解AIO患者腹痛、腹脹癥狀，促進胃腸功能恢復(fù)，降低白細胞和CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，加速病情恢復(fù)，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)概率。呂兵兵等［17］回顧分析970例粘連性腸梗阻病例均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予中藥復(fù)方大承氣湯胃管注入，其中618例患者未行手術(shù)治療治愈或好轉(zhuǎn)。上述臨床治療AIO療效顯著的復(fù)方均是以大黃-桃仁為核心藥對方劑，足三里屬足陽明胃經(jīng)，為胃經(jīng)的下合穴，胃與大腸相連接，新斯的明為膽堿酯酶抑制劑，增強胃腸道平滑肌收縮，足三里穴位注射的良性刺激和新斯的明的藥物協(xié)同作用，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、調(diào)暢三焦氣機的作用，臨床常用其治療術(shù)后腹脹及腸梗阻［18］。

本項研究表明大黃-桃仁水煎劑聯(lián)合雙側(cè)足三里注射新斯的明可明顯提高臨床有效率，具體體現(xiàn)在顯著縮短AIO患者治療腹痛、腹脹時間、首次肛門排氣時間和留置胃管時間；降低治療后7 d腹圍和炎性指標（WBC和CRP）的水平，促進病情恢復(fù)，減少住院時間和中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)，臨床療效顯著，且操作簡便，無明顯不良反應(yīng)。但本研究為單中心研究，后續(xù)研究需要大樣本、多中心的隨機對照研究，增加循證醫(yī)學(xué)的信度。AIO是普通外科常見急腹癥之一，手術(shù)時機的選擇應(yīng)由主治醫(yī)生根據(jù)患者具體病情做決斷，以免延誤病情。