朱朝江，張 彬，陳文婷，全鳳仙，羅佳倩

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400052)

為解決基層醫(yī)院心電學(xué)技術(shù)的薄弱環(huán)節(jié)，作者前期通過對重慶市九龍坡區(qū)中梁山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華巖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、巴福鎮(zhèn)衛(wèi)生院、精誠醫(yī)院、重慶巴山醫(yī)院等近20家醫(yī)院相關(guān)調(diào)查研究，提出以本院心功能科為中心通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”建立“區(qū)域遠程心電監(jiān)測診斷中心”，組成遠程心電圖診斷系統(tǒng)[1]，并建立區(qū)域心電學(xué)、心血管內(nèi)科緊密醫(yī)療聯(lián)盟。該模式以二級醫(yī)院為中心，輻射相關(guān)區(qū)域社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、民營醫(yī)院為分站點，為其提供較高的心電學(xué)技術(shù)服務(wù)，并對罕見或復(fù)雜心電圖傳至三級甲等(三甲)醫(yī)院(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)診斷的新模式，使醫(yī)療資源共享達到最大化，使基層患者足不出區(qū)便可享受上級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。該中心可做到標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測，可以自動記錄、實時傳輸及反饋，實現(xiàn)自動無間斷的心臟監(jiān)護預(yù)警。因此，大大提高了檢查的速度、診斷的精確度，使心血管疾病雙向轉(zhuǎn)診變?yōu)楦鼘I(yè)。依據(jù)文獻報道遠程心電圖與常規(guī)心電圖各項指標(biāo)基本一致[2]。同時，我國推進的“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”項目實施能減少患者醫(yī)療相關(guān)費用、就診時間，降低住院率和縮短住院時間，減少三級醫(yī)院對常見病、多發(fā)病及慢性病的診療工作，讓優(yōu)質(zhì)資源應(yīng)用到更需要的患者身上，真正做到分級診療[3-4]。

1 資料與方法

1.1研究對象 重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院和重慶市巴山醫(yī)院、重慶市巴山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、九龍坡區(qū)二院田壩分院、重慶市中萃城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、重慶市仁本醫(yī)院、重慶市精誠醫(yī)院組成為“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”為心電網(wǎng)絡(luò)單位，使用重慶市新標(biāo)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”的遠程醫(yī)療設(shè)備，構(gòu)建區(qū)域心電管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

1.2方法 分析各網(wǎng)絡(luò)成員在2017年9月至2019年9月通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”上傳的普通心電圖和動態(tài)心電圖的數(shù)量及檢出的心電危急值報告情況。見表1、2。

表1 遙測心電圖和動態(tài)心電圖(n)

表2 區(qū)域心電管理中心心電危急值(n)

2 結(jié) 果

重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院上傳心電圖14 795例和24 h動態(tài)心電圖7 188例，合計21 983例。分析出心電圖的危急值報告768例，危急值報告率為3.49%；其中急性心肌梗死195例，檢出率為0.88%；基層網(wǎng)絡(luò)單位共上傳的心電圖12 801例和24 h動態(tài)心電圖1 091例，合計13 892例。本文分析出心電圖的危急值報告307例，危急值報告率2.21%；其中急性心肌梗死67例，檢出率為 0.48% 。分析上傳的普通心電圖數(shù)量：區(qū)二院占53%，其他網(wǎng)絡(luò)單位占47%；動態(tài)心電圖數(shù)量：九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院占86.8%，其他網(wǎng)絡(luò)單位占13.2%。說明通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電技術(shù)”的運用，基層網(wǎng)絡(luò)單位的需求非常大，特別是普通心電圖比動態(tài)心電圖需求更大。相對來說，危急值報告率九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院較其他網(wǎng)絡(luò)單位高，考慮到九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院就診的患者比其他網(wǎng)絡(luò)就診的患者病情重有關(guān)，提升了整個區(qū)域的心電圖分析水平，更好地為轄區(qū)內(nèi)心血管患者服務(wù)。利用本院心功能科在心電學(xué)及心內(nèi)科的學(xué)科優(yōu)勢，提高了基層醫(yī)院心電學(xué)、心血管疾病防治能力。 目前，這6家基層醫(yī)療單位沒有動態(tài)心電圖設(shè)備、沒有專職心電圖醫(yī)師，患者要做動態(tài)心電圖檢查需到我院或別的上級醫(yī)院，通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”可以節(jié)約1 h左右診療時間。

3 討 論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人口老齡化及生活方式的改變，人類疾病譜也逐漸發(fā)生變化，非傳染疾病如心血管疾病、糖尿病、腫瘤等發(fā)病率迅速增加心血管病死率居城鄉(xiāng)居民總死因的首位。動脈粥樣硬化性心血管疾病(CVD)是當(dāng)前全球死亡和致殘的主要原因[5]。2016年6月我國發(fā)布了“2015年中國心血管病報告”提示,我國心血管疾病危險因素流行趨勢明顯，CVD發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，心血管疾病負擔(dān)日漸加重已成為重大的公共衛(wèi)生問題[6]。由于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，造成百姓看病難、看病貴的難題，國家衛(wèi)生健康委員會提出小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院的分級診療模式。但心血管疾病發(fā)病具有突發(fā)性、短暫性、間歇性及致命性的特點，傳統(tǒng)心電圖只能通過抓捕的形式記錄，加之社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院(基層醫(yī)院)缺乏專業(yè)心電圖醫(yī)師，并且臨床醫(yī)師能力有限，缺乏對心血管疾病進行快速、準(zhǔn)確診斷的能力，從而導(dǎo)致基層醫(yī)院對心血管疾病漏診、誤診率增多，延誤患者診療，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。本區(qū)域心電管理中心收集到基層網(wǎng)絡(luò)單位共上傳的心電圖12 801例和24 h動態(tài)心電圖1 091例。共分析出心電圖的危急值報告307例，危急值報告率為2.21%；其中急性心肌梗死67例，檢出率為0.48%。各基層醫(yī)療單位反映實施遠程心電圖后，急性心肌梗死檢出率明顯高于實施前，提升了各基層醫(yī)療單位心電圖報告質(zhì)量，提高了區(qū)域內(nèi)心血管疾病的救治水平。其他文獻也報道了遠程心電圖監(jiān)測的陽性率高于常規(guī)心電圖的結(jié)果[7-9]。分析其原因是“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”在區(qū)域心電管理中的應(yīng)用，心電圖報告的醫(yī)生為區(qū)域心電管理中心的專職醫(yī)生，更專業(yè)、更仔細，各基層單位心電圖報告同質(zhì)化有關(guān)。

遠程心電圖操作流程明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖和常規(guī)動態(tài)心電圖檢查流程。自2014年以來，移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，能夠提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，縮小醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域差異，降低醫(yī)療費用，最終提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。尤其對于邊遠地區(qū)的居民，因交通閉塞和經(jīng)濟因素使經(jīng)常被排除在傳統(tǒng)大型醫(yī)療服務(wù)體系之外居民開始享受遠程醫(yī)療帶來的便利[10]。其中遠程心電技術(shù)在世界各地的醫(yī)院與醫(yī)院、農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)的信息傳輸，給心血管疾病的救治帶來巨大成功。近年來其他文獻報道遠程心電圖檢查時間(30±10)min，常規(guī)心電圖檢查時間(70±30)min，遠程心電圖能明顯節(jié)約患者的就診時間[11]，本中心通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”的應(yīng)用，實行遠程心電管理，可以為患者節(jié)約1 h左右的診療時間。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”在區(qū)域心電管理中的應(yīng)用，解決了本中心區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療單位的需求。雖然大部分基層醫(yī)院配備了心電圖儀，并且心電圖儀多帶有自動診斷系統(tǒng)，但基層醫(yī)院缺乏專業(yè)心電圖醫(yī)師，對常規(guī)心電圖和(或)動態(tài)心電圖捕捉到的心律失常缺乏有效鑒別能力，容易延誤患者病情。為解決上述根本問題，基層臨床醫(yī)師需要加強自身專業(yè)素質(zhì)提高及培養(yǎng)專業(yè)的心電圖醫(yī)師，但對于中國龐大的服務(wù)人群來說，迅速改變現(xiàn)狀難度較大。但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的出現(xiàn)，讓上述難題迎刃而解，通過遠程心電監(jiān)測技術(shù)對上述診斷為異常的心電圖重新確診，并給予相關(guān)診療建議，提高了基層醫(yī)院臨床診療水平。

建立區(qū)域心電學(xué)、區(qū)域心血管內(nèi)科緊密醫(yī)聯(lián)體。通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電監(jiān)測技術(shù)”在區(qū)域心電管理中的應(yīng)用為載體，加強建立區(qū)域心血管疾病緊密醫(yī)聯(lián)體，對基層醫(yī)院幫扶更大。通過心電圖危急值管理，能快速指導(dǎo)基層醫(yī)院心血管疾病的救治和轉(zhuǎn)院事宜。雖然我國近10年加大基層醫(yī)院及二級醫(yī)院的巨大投入，但目前三級醫(yī)院，尤其是優(yōu)秀的三級甲等醫(yī)院出現(xiàn)“人滿為患、門庭若市”的情況越來越嚴重。目前，我國遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)為三級式：三級醫(yī)院為核心醫(yī)院，二級醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分站點，個人、家庭為最基本的模式。遠程心電圖監(jiān)測能夠檢測出常見的心律失常，同時心電信息可隨時記錄并實時發(fā)送。這項技術(shù)便于了解心悸、胸悶、胸痛、暈厥等癥狀的發(fā)生是否心律失常有關(guān)，有助于明確陣發(fā)性心律失常，也可以對冠心病、起搏器隨訪、心臟康復(fù)等領(lǐng)域有重要意義[12]。以三級醫(yī)院為核心的遠程心電模式，未形成區(qū)域緊密醫(yī)聯(lián)體，對基層醫(yī)院幫扶相對較少。

建立以區(qū)(縣)級醫(yī)院為區(qū)域心電管理中心，輻射區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及私立醫(yī)院，區(qū)域中心特別疑難心電圖可通過互聯(lián)網(wǎng)傳到上級醫(yī)院(市三級醫(yī)院)。真正符合2012年國務(wù)院《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》提出的要求，即使區(qū)(縣)域內(nèi)患者就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出區(qū)(縣)，真正體現(xiàn)新醫(yī)改的區(qū)域分級診療服務(wù)及政府大力推行的醫(yī)聯(lián)體政策。通過“互聯(lián)網(wǎng)+心電技術(shù)”在區(qū)域心電管理中的運用，建立區(qū)域性緊密醫(yī)聯(lián)體，可以解決區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院心電學(xué)技術(shù)服務(wù)需求，能夠提高基層醫(yī)療單位心電報告質(zhì)量，提升本區(qū)域內(nèi)心血管疾病就診水平，提高二級醫(yī)院區(qū)域性服務(wù)能力。該“互聯(lián)網(wǎng)+心電技術(shù)”在區(qū)域心電管理中的應(yīng)用值得推廣。