王 明，李海洋，張玉鳳，邱 葉，王勤花，李叢華

(重慶醫(yī)科大學(xué)口腔全科教研室，重慶 400016)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)為急性呼吸道傳染性疾病，可經(jīng)呼吸道、直接接觸和氣溶膠傳播，具有傳染性強(qiáng)、潛伏期長、在潛伏期具有傳染性等特點，該病已被確定為乙類傳染病，按甲類管理[1-2]?，F(xiàn)階段雖然國內(nèi)疫情防控工作已取得階段性成效，但全球疫情日漸嚴(yán)重，境外輸入壓力不斷增大。目前，復(fù)工復(fù)產(chǎn)逐步推進(jìn)，離漢、離鄂通道管控措施解除，及無癥狀感染者存在一定傳播風(fēng)險[1]，這些都是當(dāng)前面臨的困難。

口腔全科人才是社會廣泛需求的人才，口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為社會培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚，臨床診療能力強(qiáng)的口腔全科復(fù)合型人才[3-5]。然而口腔診療具有以下特殊性：患者張口時間長、操作時間長、醫(yī)生與患者近距離接觸，且口腔操作常常需要使用高速渦輪手機(jī)和超聲波治療，這會產(chǎn)生大量的氣溶膠。若有無癥狀的新冠患者就診，有可能會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員及其他患者的感染，并可能會導(dǎo)致疫情的爆炸式蔓延[6-7]。由于口腔診療的特殊性，新冠疫情給口腔全科住培帶教工作帶來了前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何在疫情發(fā)展的嚴(yán)峻形勢下既能提高口腔全科住培的教學(xué)質(zhì)量，又不會因口腔診療或住培帶教導(dǎo)致疫情的擴(kuò)散，成為當(dāng)前面臨的艱難考驗。在新冠肺炎疫情初期，國家衛(wèi)生健康委員會及重慶市新冠肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組為防止疫情的擴(kuò)散，提倡口腔科暫停噴濺操作，僅保留必要的急診服務(wù)[8-11]。隨著疫情的好轉(zhuǎn)，全國各行各業(yè)開始逐步有序復(fù)工，為達(dá)到國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，口腔住培帶教工作也在穩(wěn)步有序地恢復(fù)中。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院全科住培基地現(xiàn)有住培學(xué)員30人，復(fù)工前組織學(xué)員在家學(xué)習(xí)疫情防控知識，參加《新型冠狀病毒肺炎防治知識》線上學(xué)習(xí)并進(jìn)行每日小測試，確保每人做到防控知識的應(yīng)知應(yīng)會，為復(fù)工積極做好準(zhǔn)備。復(fù)工后分3個院區(qū)進(jìn)行臨床帶教，學(xué)員食宿盡可能分開，避免交叉感染。學(xué)院為住培醫(yī)師提供上下班用的防護(hù)口罩，初始階段，盡量以解決患者急癥痛苦為前提，在保證疫情不擴(kuò)散的情況下，適當(dāng)開展非急癥治療。比如：盡量為患者優(yōu)先解決急性牙髓炎、急性根尖周炎、冠周炎等問題，適當(dāng)開展正畸、種植、修復(fù)等治療，潔牙等保健性質(zhì)的治療可待疫情進(jìn)一步緩解后擇期處理[10-11]。口腔全科住培基地結(jié)合之前的住培教學(xué)經(jīng)驗，根據(jù)新冠肺炎疫情發(fā)展的新形勢，將帶教形式靈活處理，進(jìn)行以下幾個方面的探索與實踐。

1 新冠肺炎疫情階段口腔全科臨床工作的防護(hù)措施及診療環(huán)境

在防護(hù)物資短缺的現(xiàn)實條件下，為嚴(yán)格預(yù)防新冠肺炎的感染及擴(kuò)散，又杜絕防護(hù)物資的浪費(fèi)，防護(hù)設(shè)施的使用嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1,6-11]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院要求住培學(xué)員的防護(hù)要求同臨床醫(yī)務(wù)人員。

1.1預(yù)檢分診人員的防控 在醫(yī)院大門1樓處設(shè)立預(yù)檢分診處，在科室設(shè)置分診臺，設(shè)置2次排查關(guān)卡。通過2次排查的患者才能進(jìn)行口腔操作。預(yù)檢分診人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩、乳膠檢查手套、隔離衣等防護(hù)物品。預(yù)檢時為患者測量體溫，需詳細(xì)詢問流行病學(xué)史、旅游史等，請患者出示渝康碼，判斷患者患傳染病的可能性，嚴(yán)格排查；若出現(xiàn)疑似病例則為患者發(fā)放口罩，專人陪同按指定路線送往發(fā)熱門診。科室分診臺人員防護(hù)設(shè)施同預(yù)檢分診人員，對需口腔就診的人員再次詢問流行病學(xué)史及測量體溫，對預(yù)檢分診處及科室分診臺，進(jìn)行至少每天4次的消毒(使用含氯消毒液擦拭物體表面)。

1.2臨床住培醫(yī)務(wù)人員的防控 每例患者在就診時住培醫(yī)務(wù)人員需再次詢問患者有無發(fā)熱、咳嗽、無力等流行病學(xué)史，并測量體溫，如有疑似患者則需專人護(hù)送患者至發(fā)熱門診。對患者進(jìn)行新冠可能排查后，才能進(jìn)入常規(guī)的口腔診療工作。上班醫(yī)務(wù)人員分為噴濺組及非噴濺組。非噴濺操作醫(yī)務(wù)人員需佩戴醫(yī)用外科口罩、工作帽、護(hù)目鏡、面罩、隔離衣、乳膠手套等。診室保持開窗通風(fēng)，全程使用壁掛式空氣消毒機(jī)人機(jī)共存下消毒。早、中、晚進(jìn)行至少每天4次的化學(xué)消毒(使用含氯消毒液擦拭物體表面，使用含氯消毒液清洗牙椅水路)；噴濺操作需一患者一診室，關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)和通風(fēng)系統(tǒng)，治療過程中進(jìn)行人機(jī)共存模式空氣消毒，每例患者診療結(jié)束進(jìn)行空氣消毒及化學(xué)消毒(消毒時間不少于30 min)。噴濺操作醫(yī)務(wù)人員佩戴防護(hù)口罩(N95或KF94)、工作帽、護(hù)目鏡、面罩、防護(hù)服、乳膠手套、鞋套等。使用完的面罩及護(hù)目鏡使用含氯消毒液浸泡或75%乙醇擦拭。

2 新冠肺炎疫情階段口腔全科住培教學(xué)的臨床帶教

2.1崗前培訓(xùn) 采用網(wǎng)絡(luò)課堂形式、釘釘授課學(xué)堂及叮當(dāng)答題對學(xué)員進(jìn)行新冠肺炎防控知識的培訓(xùn)。組織學(xué)員網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，培訓(xùn)隔離衣、防護(hù)服的穿脫，佩戴護(hù)目鏡、防護(hù)面屏，正確佩戴口罩的方法，嚴(yán)格實行“兩前三后”手衛(wèi)生原則。為防止資源的浪費(fèi)，這部分內(nèi)容不行現(xiàn)場示教，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)考核和入科前紙質(zhì)筆試考核，考核合格的學(xué)員才能上臨床，對于視頻課程不能理解及掌握的學(xué)員進(jìn)行答疑，以保證每位學(xué)員應(yīng)知應(yīng)會。

2.2臨床觀摩 為減少人群聚集，對于學(xué)員的臨床觀摩按輪轉(zhuǎn)專業(yè)進(jìn)行分類，每位學(xué)員現(xiàn)場觀摩現(xiàn)階段輪轉(zhuǎn)專業(yè)的病例。在進(jìn)行臨床觀摩過程中，要求學(xué)員嚴(yán)格按照防護(hù)要求做好防控措施(若帶教教師執(zhí)行的是噴濺操作，防護(hù)措施應(yīng)按照噴濺操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)，并盡可能減少對噴濺操作的臨床觀摩。對于有代表性、具有教學(xué)價值的病例，帶教教師收集好臨床病例，或?qū)⒉僮鬟^程拍攝成示教視頻，治療后組織學(xué)員網(wǎng)絡(luò)觀看學(xué)習(xí)。

2.3非噴濺操作 疫情特殊時期，住陪學(xué)員臨床操作盡可能縮短操作時間，減少患者就診的時間，降低感染風(fēng)險。主要培養(yǎng)學(xué)員的防護(hù)意識、無菌意識，以及指導(dǎo)學(xué)員對患者進(jìn)行流行病學(xué)史的詢問；病史采集、集中在培養(yǎng)學(xué)員醫(yī)患溝通、口腔檢查及簡單的非噴濺性臨床操作上。

2.4噴濺操作 疫情特殊時期，將牙體開髓治療、牙周齦上潔刮治、修復(fù)牙體預(yù)備、低位阻生齒微動力拔除、牙種植術(shù)列為高風(fēng)險治療，低年級段住培學(xué)員暫不能執(zhí)行此類噴濺操作。因為低年級段學(xué)員操作技能尚不夠嫻熟，操作時延長，感染風(fēng)險較大。高年級段學(xué)員需在帶教教師指導(dǎo)下完成噴濺操作，由帶教教師評估操作的難度，低難度的噴濺操作可以由高年級段的住培學(xué)員在帶教教師的指導(dǎo)下完成，并做好防護(hù)措施。

3 以實驗室模型操作形式彌補(bǔ)臨床動手操作機(jī)會

由于疫情特殊時期，住陪學(xué)員的臨床動手操作機(jī)會相對減少，為增加學(xué)員動手機(jī)會，鍛煉其動手能力，基地組織通過實驗室?guī)Ы痰姆绞絹韽浹a(bǔ)特殊形勢下的不足。適當(dāng)增設(shè)實驗室教學(xué)課程，組織學(xué)員在模型上練習(xí)開髓，根管預(yù)備，根管充填，二類洞制備，雕蠟牙，堆蠟牙及全冠的牙體預(yù)備，顯微根管治療和斷針取出、顯微牙周縫合術(shù)等，每次課程后帶教教師對此次操作進(jìn)行點評，指導(dǎo)學(xué)生改正錯誤和提高不足。

4 以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式開展理論教學(xué)

特殊時期，為盡量減少人群聚集，理論學(xué)習(xí)多采用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的方式開展，科室定期以視頻會議形式為住院醫(yī)師開展專題講課，組織專家及帶教教師授課，包括小講座，疑難病例討論，內(nèi)容涉及學(xué)科新進(jìn)展新前沿、新技術(shù)新方法及對某些臨床操作的精細(xì)解析。定期安排年經(jīng)醫(yī)生為學(xué)員們分享臨床中常見的一些問題，以及易犯錯誤的地方，使學(xué)員們走彎路。學(xué)員們遇到學(xué)習(xí)上的困惑，可線上向教師提問，可使得問題有效便捷地解決?；亟M織在住陪學(xué)員群里分享一些學(xué)習(xí)的電子書籍及操作視頻，可供學(xué)員們班后自行下載學(xué)習(xí)。對課程效果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課程評價見表1。

表1 新冠肺炎疫情期間口腔全科住陪線上教學(xué)課程反饋(分)

5 臨床科研思維能力的培養(yǎng)

科研能力對于住院醫(yī)師的職業(yè)生涯來講非常的重要。具備良好的臨床科研思維有利于住培醫(yī)生的能力全方位提高，了解國內(nèi)外本學(xué)科的最新臨床動態(tài)和發(fā)展趨勢，能以循證醫(yī)學(xué)觀念來思考臨床中遇到的問題和解決問題[12-13]。疫情期間重慶醫(yī)科大學(xué)圖書館對住培醫(yī)師實行網(wǎng)上免費(fèi)開放，方便住培醫(yī)師查閱文獻(xiàn)。本基地對每位住培學(xué)員指定帶教教師，對查閱文獻(xiàn)、撰寫綜述論文等科研方面的能力進(jìn)行一對一培養(yǎng)。鼓勵學(xué)員多查閱有關(guān)新冠肺炎的文獻(xiàn)，以便更深入地了解和認(rèn)識這種疾病，學(xué)習(xí)該病的防范及治療，提高識別和防范能力。

6 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作作風(fēng)、法制觀念的培養(yǎng)

“以人為本，救死扶傷”是每位醫(yī)生的職責(zé)。教師要求住院醫(yī)師嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)文件規(guī)定和行業(yè)“九不準(zhǔn)”，尊老愛幼，提供人文關(guān)懷，實行換位思考，做到治療前醫(yī)患溝通至少3 min；盡量無痛操作，減少患者痛苦。努力鍛煉診療能力和操作技能，避免因操作不當(dāng)對患者造成傷害。要求住院醫(yī)師養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，培養(yǎng)負(fù)責(zé)、自律的好品質(zhì)。當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張，依法行醫(yī)能保護(hù)醫(yī)患雙方的利益?；亟M織學(xué)員網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)口腔診療過程中涉及道德法律知識，組織觀看視頻課程并對以往發(fā)生過的法律糾紛案件進(jìn)行分析總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)員醫(yī)德高尚、廉潔自律、遵紀(jì)守法、依法行醫(yī)的好習(xí)慣。

7 新冠肺炎疫情階段口腔全科住培的臨床考評及理論考評

7.1臨床考評 主要對學(xué)員穿脫防護(hù)設(shè)施的規(guī)范化評價、無菌意識的考評，接診患者時的醫(yī)患溝通，病史采集、病例書寫能力的考評，非噴濺操作的規(guī)范化考評，由于疫情特殊時期，暫時不行噴濺操作的臨床考評，改為實驗室模型上開髓預(yù)備、二類洞制備及全冠牙體預(yù)備、雕蠟牙的考核[12-13]。在原有臨床考核表的基礎(chǔ)上增設(shè)疫情期臨床考核表，見表2。

表2 新冠肺炎期間口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床考核

續(xù)表2 新冠肺炎期間口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床考核

7.2理論考評 為減少人群聚集，住陪入科考試及出科采用網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)評分?；亟M織帶教教師按專業(yè)分工構(gòu)建電子題庫，通過網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)上傳試題，組織學(xué)員按時完成出入科和出科理論考核。

8 新冠肺炎疫情階段對住培學(xué)員進(jìn)行心理輔導(dǎo)

口腔全科住培基地通過問卷調(diào)查的形式了解學(xué)員心理狀態(tài)(表3)，實行緊急心理危機(jī)干預(yù)工作，并啟動針對住培學(xué)員的心理測評和心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)。此階段主要反映住培學(xué)員以下3個方面的心理問題：(1)害怕上臨床會被感染；感染了怎么辦？怎樣應(yīng)對周圍醫(yī)生和同學(xué)們的消極情緒？怎樣平衡上臨床可能感染和動手能力提高的矛盾？(2)疫情特殊時期，住培三年級學(xué)員的就業(yè)焦慮，由于疫情的沖擊，擔(dān)心工作難找；(3)如何進(jìn)行自我調(diào)適，保持心理平衡;(4)工作倦怠感；(5)學(xué)習(xí)缺乏積極性；(6)缺乏成就感。根據(jù)學(xué)員們反映出來的心理問題，基地邀請重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心理衛(wèi)生中心專家視頻講座，進(jìn)行心理輔導(dǎo)及就業(yè)指導(dǎo)。基地為學(xué)員發(fā)放電子書籍《新冠肺炎醫(yī)務(wù)人員心理防護(hù)手冊》，教學(xué)生一些自我心理調(diào)適的方法，使學(xué)員們可以身心健康的完成住陪階段的學(xué)習(xí)。帶教教師根據(jù)實際情況針對性對學(xué)員進(jìn)行心理指導(dǎo)和疏導(dǎo)，保證學(xué)員心理素質(zhì)的健康發(fā)展。

表3 新冠肺炎期間口腔全科住院醫(yī)師心理情況調(diào)查表(n=30)

總之，疫情還未結(jié)束，口腔全科住培教學(xué)之路漫長，需要師生的共同努力，戒驕戒躁，腳踏實地，嚴(yán)格做好防控工作。學(xué)生需克服特殊時期給學(xué)習(xí)帶來的不便之處，仍然保持積極向上、刻苦鉆研的作風(fēng)，努力讓自己成為一名優(yōu)秀的口腔全科醫(yī)師。住培基地需要時時警惕，嚴(yán)格防范，避免因臨床診療工作或住培教學(xué)導(dǎo)致疫情的擴(kuò)散及傳播，根據(jù)新冠肺炎的發(fā)展新形勢，需及時調(diào)整教學(xué)模式，以確保住培工作安全有序開展，積極穩(wěn)妥地完成國家交予的培養(yǎng)高素質(zhì)口腔全科人才的任務(wù)。