陳 歡，尹揚(yáng)光

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400060)

缺血性心肌病常在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上由于血管狹窄導(dǎo)致相應(yīng)心肌缺血，缺血心肌出現(xiàn)線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)病理性改變[1-2]，部分心肌出現(xiàn)壞死和纖維化，部分心肌雖然存活但無(wú)收縮和舒張功能，即“冬眠心肌”[3-5]，影像學(xué)上逐漸出現(xiàn)左心室、左心房和(或)右心室、右心房擴(kuò)大，臨床上逐漸出現(xiàn)勞力性氣促和呼吸困難等充血性心力衰竭的表現(xiàn)，伴或不伴心絞痛發(fā)作。近年來(lái)，有研究表明，在缺乏明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙和冠狀動(dòng)脈微血管病變也可導(dǎo)致缺血性心肌病[6-7]。缺血性心肌病在急性心力衰竭(AHF)發(fā)作住院的患者中占相當(dāng)大的比重，缺血性心肌病常為全心室心力衰竭，但其發(fā)作以急性左心力衰竭發(fā)作為主，通常為射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(EFrHF)，且一般為容量超負(fù)荷或容量負(fù)荷正常型心力衰竭。

近年來(lái)，盡管AHF的救治取得了較大的進(jìn)展，但AHF死亡率仍然較高。有研究發(fā)現(xiàn)，與高流量鼻導(dǎo)管吸氧相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)可顯著降低失代償期AHF患者并發(fā)癥和死亡率[8]。NIPPV可迅速減輕肺水腫，緩解呼吸衰竭，降低交感神經(jīng)興奮，改善心功能，降低插管率和縮短住院時(shí)間，在急性失代償期HF治療中有重要價(jià)值。目前，指南推薦AHF患者在合并缺氧和(或)呼吸窘迫的時(shí)候盡早采用NIPPV治療，可以改善患者癥狀和降低氣管插管率[9-10]。NIPPV可改善AHF患者缺氧和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且操作簡(jiǎn)單、起效迅速，有望成為AHF的主要治療手段之一。本研究擬探討NIPPV在治療缺血性心肌病所致AHF中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科2018年1月至2020年3月收治的缺血性心肌病導(dǎo)致的AHF患者259例，對(duì)照組(n=153)根據(jù)最新指南給予除無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)外的藥物治療，NIPPV組(n=106)除根據(jù)最新指南給予藥物治療外加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療[9]。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：AHF的診斷根據(jù)歐美國(guó)家及中國(guó)最新指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)診斷。缺血性心肌病診斷根據(jù)患者病史冠狀動(dòng)脈造影明確診斷或以前明確診斷急性心肌梗死為標(biāo)準(zhǔn)。排出標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兯幬镏委熯^(guò)程中因嚴(yán)重呼吸窘迫和(或)嚴(yán)重缺氧時(shí)采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者。嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征和意識(shí)障礙的患者。入院時(shí)收縮壓低于100 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)和(或)有低容量表現(xiàn)的患者。入院后前5 d每天無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用小于8 h者。兩組一般資料情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入院后均根據(jù)最新心力衰竭指南推薦給予及時(shí)的搶救治療，然后根據(jù)指南給予最佳藥物治療方案。NIPPV組在患者入院后立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，NIPPV模式為CPAP或BiPAP模式，呼吸機(jī)均為美國(guó)偉康公司V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，壓力從低壓力開(kāi)始根據(jù)需要調(diào)節(jié)，吸呼比和呼吸頻率等參數(shù)根據(jù)患者是否合并COPD等具體情況調(diào)節(jié)。對(duì)照組患者在氧飽和度小于90%或PO2小于60 mm Hg時(shí)給與鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。

1.2.2研究指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組患者血?dú)庵笜?biāo)PO2、PCO2、pH值和血乳酸變化、兩組患者NT-ProBNP變化，評(píng)價(jià)兩組患者臨床癥狀完全消失時(shí)間和呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間，評(píng)價(jià)兩組患者入院24 h臨床療效(自擬)。(1)顯效：臨床癥狀消失[美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能小于或等于Ⅱ級(jí)]，血?dú)夥治鲋笜?biāo)測(cè)定正常，NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內(nèi)。(2)有效：臨床癥狀明顯改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)測(cè)定好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常，NT-ProBNP下降30%～<50%。(3)無(wú)效：臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)明顯改善或惡化、氣管插管有創(chuàng)通氣治療、死亡或者患方放棄治療?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)兩組患者住院期間氣管插管率、死亡率，以及死亡+患方放棄治療率；死亡+患方放棄治療率=(死亡例數(shù)+患方放棄治療例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較兩組患者住院期間使用人均靜脈利尿劑單位總量、人均靜脈強(qiáng)心藥物總量、人均靜脈洋地黃類藥物總量。評(píng)價(jià)兩組患者住院期間腹脹、低血壓和自發(fā)性氣胸發(fā)生率。比較兩組患者平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1兩組血?dú)鈪?shù)比較 入院經(jīng)治療后24 h內(nèi)最后1次血?dú)夥治觥?8 h內(nèi)最后1次血?dú)夥治龊?2 h內(nèi)最后1次血?dú)夥治觯c入院時(shí)血?dú)夥治霰容^，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)均明顯改善，NIPPV組患者低PO2改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院24 h NIPPV組低PCO2較對(duì)照組顯著改善(P=0.007)，兩組間pH、乳酸、高碳酸血癥改善情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組PO2改善情況比較[n(%)]

2.2兩組NT-proBNP改善情況比較 在入院治療后24、48、72 h，NIPPV組患者NT-ProBNP下降情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；在入院后24 h，NIPPV組患者57%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內(nèi)，48 h 70%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內(nèi)，72 h 78%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常參考值范圍內(nèi)，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NT-ProBNP改善情況[n(%)]

2.3兩組療效及其他評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 入院后立即給予NIPPV治療可明顯縮短患者臨床癥狀消失時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間和平均住院時(shí)間。在患者入院24 h，NIPPV組患者顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組；NIPPV組使用人均靜脈利尿劑單位總量、人均靜脈強(qiáng)心藥物總量和人均靜脈洋地黃藥物總量均較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NIPPV治療有降低氣管插管率、死亡率和住院費(fèi)用的趨勢(shì)，但患者腹脹、低血壓和自發(fā)性氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著增加，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組療效及其他評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表4、5。

表5 兩組患者藥物使用及NIPPV并發(fā)癥指標(biāo)

3 討 論

臨床上NIPPV用于AHF治療已有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間[11-12]，并于近期寫入心力衰竭治療指南，推薦合并呼吸衰竭或呼吸窘迫的AHF采用NIPPV治療，可能降低氣管插管率和死亡率，尤其是對(duì)合并急性心源性肺水腫和COPD的患者療效顯著[9-10]。目前，無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備較易獲得，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)便可掌握使用方法，尤其是在靜脈通道未建立前即可發(fā)揮作用，可在利尿劑發(fā)揮作用前起作用等，因此，NIPPV還可用于院前急救[13-14]。此外，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，無(wú)創(chuàng)通氣可有效改善AMI后心力衰竭大鼠的心功能，減少炎性反應(yīng)及心肌細(xì)胞凋亡，是AMI后心力衰竭的有效治療手段[15]。然而，由于各種原因，如無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)缺乏、臨床醫(yī)生不會(huì)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或不能正確掌握適應(yīng)證等導(dǎo)致NIPPV在臨床上AHF的治療方面未得到足夠重視和應(yīng)用，尤其是基層醫(yī)療單位。因此，在臨床工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并且重視NIPPV在缺血性心肌病所致AHF中的治療價(jià)值。

AHF屬于心血管內(nèi)科中的危急重癥疾病，有很大一部分患者是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血，逐漸進(jìn)展為缺血性心肌病，在感染等誘因作用下發(fā)作。AHF患者由于心臟收縮、舒張功能障礙，心臟負(fù)荷增加、肺靜脈淤血、肺間質(zhì)水腫，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能障礙，如搶救不及時(shí)會(huì)增加患者對(duì)靜脈利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物的需求，增加氣管插管率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，且可能增加死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，在AHF指南推薦標(biāo)準(zhǔn)藥物治療同時(shí)給予NIPPV治療可明顯縮短缺血性心肌病所致AHF患者臨床癥狀消失時(shí)間和呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間，迅速糾正患者低氧血癥、PCO2過(guò)低等血?dú)鈪?shù)，提示NIPPV可迅速調(diào)節(jié)缺血性心肌病所致AHF患者呼吸功能，緩解患者呼吸困難等臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，NIPPV組患者使用人均靜脈利尿劑單位總量、人均靜脈強(qiáng)心藥物總量和人均靜脈洋地黃類藥物總量均明顯低于對(duì)照組，NIPPV組患者平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，提示NIPPV本身對(duì)缺血性心肌病所致AHF有治療作用，可減少患者對(duì)利尿劑和強(qiáng)心類藥物的依賴，明顯縮短患者住院時(shí)間。在急性失代償期HF中，肺靜脈淤血、肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致肺泡塌陷、肺順應(yīng)性下降、通氣阻力增高，肺泡腔至毛細(xì)血管間距增加導(dǎo)致氧的彌散障礙，患者出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥[16]。NIPPV增加胸腔內(nèi)壓，增大右房壓，減少回心血量，降低右室前負(fù)荷，改善肺淤血、肺水腫[17-18]。NIPPV是目前糾正心力衰竭患者低氧、過(guò)度換氣等最有效的方法之一，可通過(guò)改善患者呼吸間接改善心力衰竭。因此，NIPPV可通過(guò)對(duì)缺血性心肌病所致AHF患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能的調(diào)節(jié)對(duì)這些患者發(fā)揮積極的治療作用。

本研究針對(duì)缺血性心肌病AHF患者，結(jié)果顯示NIPPV組患者NT-ProBNP水平下降情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示NIPPV對(duì)缺血性心肌病AHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活有抑制作用。神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。NIPPV在AHF早期即可顯著抑制交感神經(jīng)激活，降低患者呼吸頻率，改善呼吸窘迫，降低反射性升高的血壓。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，BiPAP治療可以通過(guò)抑制交感神經(jīng)激活使急性失代償期心力衰竭患者獲益[19]。NIPPV在慢性心力衰竭治療中可能與β受體阻斷劑產(chǎn)生協(xié)同降低交感神經(jīng)興奮的作用。缺氧是患者RAAS激活的機(jī)制之一，心力衰竭患者多合并不同程度缺氧，NIPPV可通過(guò)改善缺氧抑制ACE表達(dá)，阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)π呐K的不良影響。NIPPV還可通過(guò)增加心輸出量和降低交感神經(jīng)興奮來(lái)改善腎臟血流，抑制RAAS激活。JIANG等[14]學(xué)者研究提示,在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的同時(shí)增加NIPPV治療雖然對(duì)死亡率無(wú)顯著影響，但是可提高心力衰竭患者LVEF，降低BNP水平。提示NIPPV對(duì)慢性心力衰竭患者利鈉肽系統(tǒng)的過(guò)度激活存在抑制作用，其機(jī)制除直接降低跨心腔壓力對(duì)心房肌和心室肌的牽張刺激外，還可能與改善血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能有關(guān)。因此，NIPPV還可通過(guò)抑制HF患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活對(duì)HF發(fā)揮積極的治療作用。

本研究結(jié)果顯示，NIPPV治療有降低缺血性心肌病AHF氣管插管率和死亡率的趨勢(shì)，但兩組患者住院期間氣管插管率和死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NIPPV治療有降低AHF患者住院費(fèi)用的趨勢(shì)，但兩組患者住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果與既往研究結(jié)果不符[20]，可能與本研究病例數(shù)較少，且為單中心研究有關(guān)。

雖然NIPPV作為一種非藥物非侵入性治療措施在AHF治療中的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越受到臨床關(guān)注。但需要注意的是，NIPPV存在腹脹、氣胸、低血壓等不良反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果顯示，NIPPV組相關(guān)并發(fā)癥無(wú)明顯增加，但自發(fā)性氣胸發(fā)生率有升高趨勢(shì)。因此，在使用NIPPV治療AHF時(shí)應(yīng)注意排出合并重癥COPD和血容量不足的患者，從病理生理機(jī)制、呼吸模式，壓力水平、氧濃度、呼吸機(jī)使用時(shí)間及呼吸頻率等方面綜合考慮，在呼吸機(jī)使用期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、心功能、血?dú)鈪?shù)及病情變化，盡可能地提高AHF患者對(duì)NIPPV治療的耐受性和依從性，提高治療成功率和治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，還需注意的是，本研究為回顧性病例對(duì)照研究，且為單中心研究，病例數(shù)較少，可能會(huì)導(dǎo)致部分結(jié)果出現(xiàn)偏倚。