董 文，張克釗

(瀘州市人民醫(yī)院普通外科,四川 瀘州 646000)

大腸癌是指大腸上皮來源的癌癥，其發(fā)生和發(fā)展影響因素較多，如高蛋白、高脂肪的飲食生活，慢性腸道疾病，遺傳基因等[1]，患者早期癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為排便困難、腹痛、直腸或腹部腫塊、消化不良、糞便性狀異常等，隨著癌癥的發(fā)展，其進(jìn)展至晚期可出現(xiàn)膿血便、心肺功能衰竭等癥狀，具有進(jìn)展迅速、發(fā)病率及致死率均較高等特點，危及患者的生命。由于該病起病隱匿，早期癥狀不具有特異性，大部分患者僅表現(xiàn)為糞便隱血陽性，易被誤診為腸炎、痔瘡等疾病，因此早期確診并進(jìn)行干預(yù)治療較為困難[2]。目前，外科手術(shù)切除治療是臨床上治療大腸癌的主要方式[3]，既往主要采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，其具有良好的根治效果，但該治療方式創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)困難、預(yù)后差。近年來，隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，早期大腸癌的診斷率及治療率均得到提升，其具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，已成為臨床醫(yī)生與患者較為青睞的治療方式，但內(nèi)鏡術(shù)的運用具有一定的局限性，對于基底腫瘤較寬的患者，采用單一的內(nèi)鏡術(shù)風(fēng)險較高，需借助腹腔鏡及時補救術(shù)中出血、殘留等問題，必要時對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，而內(nèi)鏡也可彌補腹腔鏡手術(shù)的盲目性[4]。然而，目前國內(nèi)少見雙鏡聯(lián)合術(shù)治療大腸癌報道，為此，本文對雙鏡聯(lián)合術(shù)和開腹手術(shù)治療大腸癌的療效及對特異性免疫應(yīng)答的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年5月本院收治的78例大腸癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各39例。研究組中女19例，男20例；年齡29～74歲，平均 (44.78±5.67)歲；Dukes分期：A期5例，B期14例，C期20例；病變形態(tài)：平坦型6例，隆起型22例，側(cè)向發(fā)育型11例。對照組中女18例，男21例；年齡28～73歲，平均 (46.21±5.72)歲；Dukes分期：A期6例，B期15例，C期18例；病變形態(tài)：平坦型5例，隆起型21例，側(cè)向發(fā)育型13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為大腸癌者；(2)術(shù)前臨床分期及相關(guān)監(jiān)測無手術(shù)禁忌者；(3)在術(shù)前未進(jìn)行過免疫相關(guān)治療的患者；(4)未伴隨其他相關(guān)的腸道疾病者；(5)患者與家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于75歲者；(2)伴嚴(yán)重的心、肝等器官疾病的患者；(3)伴隨凝血功能障礙或有出血傾向者；(4)重度肥胖者；(5)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2方法

1.2.1研究方法 兩組患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的腸道檢測，給予插管全身麻醉，患者取截石位。對照組行開腹手術(shù)治療：在腫瘤側(cè)腹部做切口，長約15 cm；腹腔打開后，觀察病灶大小、位置及有無臟器或腹腔種植轉(zhuǎn)移等，使用鈦夾將腫瘤近端腸管結(jié)扎，然后進(jìn)行癌變腸管切除與淋巴結(jié)清除，同時做好重建消化道工作，最后沖洗腹腔，放置引流管，縫合腹壁切口。研究組行雙鏡聯(lián)合術(shù)治療：均于臍部10 mm穿刺孔放入30°腹腔鏡，CO2氣腹維持在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，對于直徑大于3 cm的腫瘤使用腹腔鏡輔助內(nèi)鏡進(jìn)行穿孔、出血等修補手術(shù)，并在腹腔鏡“牽拉、頂”等的操作輔助下進(jìn)行隱蔽病變組織清除，同時進(jìn)行內(nèi)鏡操作監(jiān)測，防止操作過程中對周圍器官或血管造成損傷；對于直徑超過5 cm的腫瘤在術(shù)前需要通過內(nèi)鏡標(biāo)注出病變部位，注射亞甲藍(lán)等有色染料定位病灶，同時術(shù)中內(nèi)鏡的光透可為腹腔鏡操作提供準(zhǔn)確的定位，并在術(shù)中對其進(jìn)行活檢，術(shù)畢應(yīng)用內(nèi)鏡觀察有無出血、殘留等，確保手術(shù)的安全性。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)通過賽默飛Attune NXT流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+、CD3+細(xì)胞水平；(2)采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳法對所有患者手術(shù)前后的免疫球蛋白M(IgM)、IgA、IgG水平進(jìn)行檢測，并進(jìn)行對比分析；(3)對比分析兩組患者術(shù)中出血時間、手術(shù)時間、住院時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均顯著較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后研究組血清CD3+、CD4+、CD8+水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組體液免疫相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組體液免疫相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后研究組血清IgM水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而研究組IgA、IgG水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組體液免疫相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

大腸癌作為臨床中發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，在所有腫瘤的發(fā)病率中占第3位[6]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表明，受人們的飲食習(xí)慣改變、生活水平提高等因素影響，其發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病群體開始逐漸趨向年輕化，這受到臨床醫(yī)生的高度重視。有研究結(jié)果顯示，雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)能徹底地切除病灶及系膜，更好地防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但也容易對患者造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)需要較長時間，同時對肺功能影響較大，可引起患者免疫能力降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，效果相對較差，患者滿意度低[7]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)類手術(shù)，通過腹腔鏡輔助進(jìn)行手術(shù)可以有效減小手術(shù)切口、減少出血量和并發(fā)癥，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)好，已成為臨床大腸癌首選的治療方式[8]。但腹腔鏡手術(shù)由于對操作醫(yī)師的技術(shù)要求非常高，且術(shù)中易導(dǎo)致套管口處腹壁癌轉(zhuǎn)移，因此該術(shù)式的治療效果仍然受到部分學(xué)者的質(zhì)疑。而內(nèi)鏡檢查可以準(zhǔn)確地判斷病變部位的大小、浸潤深度、有無轉(zhuǎn)移及腫瘤黏膜下浸潤層次等，是治療大腸癌的新型醫(yī)療模式。內(nèi)鏡下治療用于早期結(jié)直腸癌的治療效果良好，但隨著病情的發(fā)展，病變擴大，單純內(nèi)鏡下治療將存在一定局限性，在操作中易導(dǎo)致癌組織殘留、術(shù)中穿孔等隱患，因此需要使用腹腔鏡輔助治療并監(jiān)測內(nèi)鏡切除過程，從而保證隱蔽病變部位與漿膜側(cè)腫瘤清除操作的安全性，必要時對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行活檢或清掃，以保證手術(shù)效果。若單純使用腹腔鏡將難以直接觸摸到病灶，只能探查腹腔，對于胃腸道內(nèi)部一些特殊部位病變與部分早期病變定位困難，易出現(xiàn)誤診、漏診。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在手術(shù)治療中采用內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，二者相互配合不僅可以充分暴露病變部位，保證切除后的根治療效果，同時還減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了手術(shù)安全性和可靠性，保證整體的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率[9]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均顯著降低，提示雙鏡聯(lián)合術(shù)可發(fā)揮二者優(yōu)勢互補的作用，可提高術(shù)中精準(zhǔn)性進(jìn)而接受手術(shù)時間，并減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少住院時間。相關(guān)研究顯示，術(shù)中創(chuàng)傷會不同程度地破壞患者免疫系統(tǒng)功能，而微創(chuàng)手術(shù)可減少術(shù)中創(chuàng)傷，保護(hù)機體免疫功能不受手術(shù)創(chuàng)傷的破壞，有利于患者的康復(fù)。血清Ig與淋巴細(xì)胞亞群作為機體特異性免疫應(yīng)答重要部分，通過對相關(guān)因子的檢測可有效評價機體免疫功能[10]。郝楠等[11]研究指出,CD3+水平升高，可有效減輕炎癥損傷，有利于維持機體免疫穩(wěn)態(tài)；CD4+能夠輔助T淋巴細(xì)胞起到抗腫瘤的效果；CD8+則在發(fā)揮病毒黏附作用中十分重要，可較好地提高機體保護(hù)性免疫應(yīng)答水平。與此同時，蘇學(xué)良[12]研究結(jié)果顯示，由腸系膜淋巴組織、脾臟及淋巴結(jié)中漿細(xì)胞產(chǎn)生的IgA、IgG 和 IgM以高濃度分布于機體中，其血清水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是免疫功能障礙重要的調(diào)控因子。通過對兩組患者術(shù)前特異性免疫應(yīng)答相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組血清IgM與CD4+、CD3+、CD8+水平均顯著高于對照組，提示雙鏡聯(lián)合術(shù)可有效降低對大腸癌患者術(shù)后免疫功能影響，其可能原因主要是雙鏡聯(lián)合術(shù)CO2氣腹可有效增強T淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)，提高細(xì)胞免疫，同時手術(shù)操作對患者的應(yīng)激小、損傷輕，引發(fā)炎性反應(yīng)小，加之操作中臟器與空氣之間的接觸時間短，避免術(shù)中感染，從而有助于患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步改善消化道功能及預(yù)后。

綜上所述，在大腸癌治療中運用雙鏡聯(lián)合術(shù)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對機體特異性免疫應(yīng)答抑制程度較輕，術(shù)后恢復(fù)快，充分發(fā)揮了腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)越性。