陳東陽(yáng)，汪 晶，張礫丹，程 穎，張紅賓

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶 400016)

慢性髓系白血病(CML)是起源于骨髓造血干細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占成人白血病的15%[1]。其發(fā)病機(jī)制為t(9，22)(q34，q11)染色體易位，從而形成BCR/ABL融合基因，該基因編碼的融合蛋白具有酪氨酸激酶活性，通過(guò)持續(xù)激活下游包括Ras、MAPK、PI3K、JAk-STAT、Src在內(nèi)的多種信號(hào)通路，導(dǎo)致造血干細(xì)胞的惡性增殖及凋亡障礙，這也是伊馬替尼(IM)等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療CML的分子基礎(chǔ)[2]。TKI的出現(xiàn)極大地改善了CML患者的療效，然而，隨著其廣泛應(yīng)用于臨床，耐藥現(xiàn)象也隨之出現(xiàn)，主要機(jī)制為ABL激酶區(qū)突變導(dǎo)致酶蛋白空間結(jié)構(gòu)改變，阻礙TKI與之結(jié)合而影響療效。據(jù)報(bào)道，約50%～90%的IM耐藥患者存在激酶區(qū)突變[3]。本研究回顧性分析了37例TKI耐藥CML患者激酶區(qū)點(diǎn)突變的相關(guān)因素，為預(yù)防激酶突變及制定最佳診療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2017年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為CML且攜帶ABL激酶區(qū)點(diǎn)突變(包括7例E255K/V、3例T315I、3例Y253H、1例H396R、1例F359I、2例E255K/V/T315I、1例E255K/V/F359I突變)的耐藥患者18例和無(wú)點(diǎn)突變的耐藥患者19例作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張之南等[4]主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》。突變組中男10例，女8例；年齡15～83歲，中位年齡47歲；處于慢性期(CP)10例，加速期(AP)2例，急變期(BP)6例。未突變組中男7例，女12例；年齡21～70歲，中位年齡49歲；處于CP 12例，AP 2例，BP 5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 患者入院后行骨髓穿刺及骨髓活檢，收集骨髓標(biāo)本送檢細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查，檢測(cè)Ph染色體、BCR/ABL融合基因及ABL激酶區(qū)耐藥基因。同時(shí)抽取外周血行血常規(guī)、生化等檢驗(yàn)。

1.2.2耐藥診斷標(biāo)準(zhǔn) 接受IM治療滿3個(gè)月未獲得完全血液學(xué)反應(yīng)(CHR)；滿6個(gè)月未獲得部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)(PCyR)；滿12個(gè)月未獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)(CCyR)；任意時(shí)間喪失CHR或CCyR或主要分子學(xué)反應(yīng)(MMR)；任意時(shí)間出現(xiàn)TKI耐藥性突變或Ph+細(xì)胞基礎(chǔ)上的其他克隆性染色體異常。

2 結(jié) 果

2.1ABL激酶區(qū)點(diǎn)突變的單因素分析 以激酶區(qū)點(diǎn)突變?yōu)橐蜃兞浚孕詣e、年齡、疾病分期等13個(gè)因素為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，Sokal積分(P=0.010)、染色體核型(P=0.003)、是否規(guī)律治療(P=0.049)為影響激酶區(qū)點(diǎn)突變的危險(xiǎn)因素。其余10個(gè)因素兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)激酶區(qū)點(diǎn)突變無(wú)影響。見(jiàn)表1。

2.2ABL激酶區(qū)點(diǎn)突變的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的3個(gè)因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Sokal積分中、高危(P=0.049)、復(fù)雜染色體核型(P=0.029)、未規(guī)律治療(P=0.022)均是ABL激酶區(qū)點(diǎn)突變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)回歸方程進(jìn)行綜合性檢驗(yàn)，χ2=26.672，P<0.001，回歸方程有意義。見(jiàn)表2。

表1 突變組和未突變組基本資料的單因素分析結(jié)果

表2 ABL激酶區(qū)點(diǎn)突變的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

以IM為代表的相對(duì)分子質(zhì)量小的TKI改變了羥基脲和干擾素對(duì)CML的傳統(tǒng)療法，為CML患者的治療帶來(lái)了新曙光，然而，激酶區(qū)突變帶來(lái)的耐藥問(wèn)題仍有待解決。不同突變類型耐藥程度各異，尤以T315I突變耐藥程度最高，該類患者的BCR/ABL表達(dá)水平顯著高于其他突變類型的患者[5-6]。不同突變類型推薦不同的治療方案[1]。因此，及時(shí)識(shí)別導(dǎo)致激酶區(qū)突變的因素、更改為敏感方案治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究對(duì)激酶區(qū)點(diǎn)突變的相關(guān)因素進(jìn)行了回顧性分析。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜染色體核型和Sokal積分中、高危是激酶區(qū)點(diǎn)突變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而性別、年齡、疾病分期不是危險(xiǎn)因素。這與高冠論等[7]的研究結(jié)果相似，同時(shí)，本研究還對(duì)是否規(guī)律治療進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)未規(guī)律治療也是激酶區(qū)突變的危險(xiǎn)因素之一。

Ph染色體是CML的特征染色體，存在于約95%的CML患者中，在Ph染色體基礎(chǔ)上出現(xiàn)附加染色體異常者在治療過(guò)程中達(dá)CCyR和MMR的時(shí)間更長(zhǎng)，無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)更短，且通常更易進(jìn)展至AP和BP，對(duì)患者預(yù)后存在負(fù)面影響[8]。本研究結(jié)果顯示，具有復(fù)雜染色體核型的患者激酶區(qū)點(diǎn)突變風(fēng)險(xiǎn)約為單純核型患者的16倍。 MARCé等[9]報(bào)道，細(xì)胞遺傳學(xué)克隆演變與激酶區(qū)突變之間存在相關(guān)性，具有附加染色體異常的人群突變頻率更高，與本研究結(jié)果相符。該研究同時(shí)指出雖未建立統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系,但進(jìn)展至加速期的患者更具有激酶區(qū)突變的傾向。然而，在包括本研究在內(nèi)的多項(xiàng)研究中，疾病分期與激酶區(qū)突變并無(wú)相關(guān)性，CP、AP、BP患者的突變頻率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10-12]，可能是由于目前研究的樣本量相對(duì)較小，因此有待更大規(guī)模的研究進(jìn)行深入探索。

Sokal積分在評(píng)估CML患者預(yù)后中扮演著重要角色，該評(píng)分納入了年齡、脾臟腫大程度、血小板計(jì)數(shù)、血原始粒細(xì)胞比例進(jìn)行積分，將CML患者分為低危、中危及高危組。NICOLINI等[13]報(bào)道，Sokal積分能有效預(yù)測(cè)CML患者預(yù)后，評(píng)分較低者通常具有較長(zhǎng)的OS及PFS。本研究結(jié)果顯示，Sokal積分中、高危是激酶區(qū)點(diǎn)突變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，中?；颊叩耐蛔儥C(jī)會(huì)約為低?；颊叩?3倍，高?；颊叩耐蛔儥C(jī)會(huì)約為低?；颊叩?3倍。CARELLA等[14]報(bào)道，高危組CML患者的激酶區(qū)突變率高達(dá)61.5%，中危組約為16.7%，而低危組中未發(fā)現(xiàn)突變，提示突變更可能與患者的基本生物學(xué)特征有關(guān)，而不是隨機(jī)事件。KAGITA等[6]的研究也證實(shí)，Sokal積分中、高?；颊叩募っ竻^(qū)突變率顯著高于低?；颊?，與本研究結(jié)果相符合。因此，臨床上可對(duì)初診CML患者及時(shí)進(jìn)行Sokal積分分組，中高危組患者建議行ABL激酶區(qū)突變檢測(cè)，對(duì)陽(yáng)性患者及時(shí)更換敏感TKI治療或考慮行造血干細(xì)胞移植。

另外，本研究對(duì)是否規(guī)律治療也進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，其是激酶區(qū)點(diǎn)突變的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未規(guī)律治療者突變風(fēng)險(xiǎn)增加了約17倍。有文獻(xiàn)報(bào)道未規(guī)律治療常導(dǎo)致IM耐藥[11]。這一結(jié)果對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)意義，自確診CML后即進(jìn)行規(guī)律治療、提高患者依從性、定期隨訪可能可在一定程度上預(yù)防激酶區(qū)點(diǎn)突變，防止疾病進(jìn)展。

PAGNANO等[15]報(bào)道，ABL激酶區(qū)突變組較未突變組有較高的脾臟腫大程度和較低的血紅蛋白水平；然而，本研究中，突變組與未突變組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于本研究樣本量較小。此外，是否初始IM治療、達(dá)到CCyR時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH水平、血小板計(jì)數(shù)也不是影響激酶區(qū)點(diǎn)突變的因素，但諸多臨床生化指標(biāo)有助于判斷患者病情、評(píng)估療效，因此也應(yīng)給予密切關(guān)注。

綜上所述，ABL激酶區(qū)點(diǎn)突變?yōu)镃ML患者耐藥的主要原因,在眾多臨床因素中識(shí)別出激酶突變相關(guān)因素有助于指導(dǎo)臨床決策。提高患者依從性、規(guī)律治療、良好的患者教育可在一定程度上降低激酶突變風(fēng)險(xiǎn)，減少患者耐藥。對(duì)于復(fù)雜染色體核型和Sokal積分中、高危的患者，及早行激酶區(qū)突變檢測(cè)并調(diào)整治療方案有助于改善患者預(yù)后。