王 鵬，崔健毓，林 勇，彭 勤，袁浩宇△

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/核工業(yè)四一六醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610051；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

1987年美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)提出藥物利用評價(DUE)的概念是經(jīng)審定的、高度組織化的發(fā)展性項目(方案)，評價醫(yī)師、藥師和患者的處方、配藥和使用藥物的過程，從而鑒別用藥的模式，監(jiān)測用藥問題，改善藥物治療效果[1]。DUE通過對藥物利用進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)臨床用藥的問題，并且?guī)椭m正臨床用藥的不合理之處，確保用藥合理性、安全性和有效性。根據(jù)ASHP，DUE標(biāo)準(zhǔn)一般包括使用理由、關(guān)鍵病程指征、藥物的不良反應(yīng)及處理，治療結(jié)果及評價[2]。專家咨詢法(Delphi法)：該方法主要是由調(diào)查者擬定調(diào)查表，按照既定程序，以函件的方式分別向?qū)＜医M成員進(jìn)行征詢，專家組成員以實名或匿名的方式提交意見。經(jīng)過幾次反復(fù)征詢和反饋，專家組成員的意見逐步趨于集中，最后獲得具有很高準(zhǔn)確率的集體判斷結(jié)果[3]。泮托拉唑作為第三代質(zhì)子泵抑制劑，其可選擇性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制其中H++K+-ATP酶的活性，減少轉(zhuǎn)移到胃中的H+，從而抑制胃中胃酸的分泌，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合等作用。臨床上常用于治療消化性潰瘍、胃食管反流、卓-艾綜合征、胃泌素瘤等，還可用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[4]。泮托拉唑的安全性高、治療效果好、臨床應(yīng)用廣泛。自其上市以來，銷量居高不下，甚至在很多市場調(diào)研中都發(fā)現(xiàn)泮托拉唑的銷量僅次于第一代質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，但是由于系統(tǒng)的用藥標(biāo)準(zhǔn)和使用規(guī)范的缺乏，泮托拉唑合理使用率并不高。

近年來，關(guān)于DUE的報道逐漸增多[3，5]，對于泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)目前尚未建立。本文旨在建立泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)并初步評價實踐醫(yī)院泮托拉唑的使用情況，為泮托拉唑的合理使用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究方法 本文通過文獻(xiàn)研究確定泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿，進(jìn)而采用專家咨詢法修改初稿，最終確立泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)。

1.2文獻(xiàn)研究 目前尚無關(guān)于泮托拉唑的權(quán)威DUE標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計基于現(xiàn)行關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指南與論著[6-7]，根據(jù)ASHP對于DUE標(biāo)準(zhǔn)格式的要求，并結(jié)合具體醫(yī)院的實際情況，形成泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿。參考資料包括ASHP《Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis》《新編藥物學(xué)》、中華醫(yī)學(xué)會等學(xué)會相關(guān)疾病診治指南、已發(fā)表文獻(xiàn)、說明書等大量相關(guān)的書籍和文獻(xiàn)資料[8-15]。

1.3專家咨詢法

1.3.1咨詢對象 以本院及成都市其他三甲醫(yī)院的副高及以上職稱的臨床醫(yī)師和臨床藥師為咨詢對象，共進(jìn)行2輪咨詢，咨詢專家總?cè)藬?shù)控制在12～20人[3]。

1.3.2咨詢的內(nèi)容 為了保證研究設(shè)計的科學(xué)性，作者結(jié)合了相關(guān)學(xué)者研究成果和專家咨詢表，形成了本研究專家咨詢表[3]。(1)受咨詢者的基本信息，即專家的職務(wù)、職稱、學(xué)歷和所處科室；(2)根據(jù)泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿設(shè)計咨詢表，共計涉及10個指標(biāo)，可修改或新增條款；(3)對以上10個指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)性、實用性與可行性的判斷。其中“科學(xué)性”指該項指標(biāo)內(nèi)容符合當(dāng)前國內(nèi)外的研究結(jié)果，指標(biāo)選擇是否合適，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確；“實用性”指標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容是否能夠發(fā)現(xiàn)實踐單位臨床使用泮托拉唑的一些問題，是否能夠規(guī)范指導(dǎo)泮托拉唑的臨床使用；“可行性”指標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容在實踐單位是否方便操作和推廣。

1.4質(zhì)量保證 咨詢采用實名進(jìn)行，咨詢前研究者就填寫內(nèi)容及注意事項向咨詢專家進(jìn)行說明，以確保調(diào)查內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確。剔除所有基本信息不完善，未對每項指標(biāo)都進(jìn)行科學(xué)性、實用性和可行性判斷的咨詢表。

1.5實踐單位使用情況調(diào)查 收集實踐單位2019年1-4月的病例，根據(jù)所制定的標(biāo)準(zhǔn)，對實踐單位的使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查評估。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel2010統(tǒng)計分析處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1第一輪咨詢

2.1.1專家基本信息 本輪共計發(fā)放15份咨詢表，有效回收9份，有效回收率為60.0%，具體構(gòu)成見表1。咨詢對象符合研究要求，基本涵蓋了多數(shù)泮托拉唑使用科室。

2.1.2專家對各項指標(biāo)的判斷 根據(jù)回收咨詢表，分別對泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿中的10項指標(biāo)的科學(xué)性、實用性及可行性進(jìn)行統(tǒng)計分析。見表2。

表1 專家基本信息表[n(%)]

表2 第1輪咨詢中標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、實用、可行性評估[n(%)]

2.1.3專家咨詢結(jié)果 使用理由方面，(1)包括ASHP在內(nèi)的各協(xié)會均將“ICU住院時間大于或等于7 d”列為危險因素[4]。部分專家認(rèn)為，入住ICU的患者多存在臟器衰竭、休克等預(yù)后較差的情況，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險較高，建議將“ICU住院時間大于或等于7 d”調(diào)整為“入住ICU”?？紤]到制定的指標(biāo)要符合實踐單位的實際，故采納專家意見。(2)ASHP和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會[10]將“糞便持續(xù)隱血時間大于6 d”列為潛在危險因素，而應(yīng)激性潰瘍防治專家組[13]認(rèn)為“時間大于3 d”就有出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能。根據(jù)文獻(xiàn)的權(quán)威性，作者在咨詢表中暫定“糞便隱血持續(xù)時間大于6 d”，但多數(shù)專家建議將時間界限調(diào)整為3 d，故將此項暫定為“糞便持續(xù)隱血時間大于3 d”。(3)ASHP和應(yīng)激性潰瘍防治專家組認(rèn)為“全身燒傷面積大于35%”為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，而中華醫(yī)學(xué)學(xué)會外科學(xué)分會認(rèn)為“全身燒傷面積大于30%”即可列入。專家結(jié)合臨床工作的經(jīng)驗和所在醫(yī)院的實際情況，認(rèn)為燒傷面積高于30%就有很大可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，結(jié)合相關(guān)指南適用的人種、年限與本院專家意見，確定“燒傷面積高大于30%”為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素。(4)EAST Practice Management Guidelines Committee[16]將“多處創(chuàng)傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分大于或等于16分”列為潛在危險因素，Orlando Regional Medical Center[17]未提及，其他指南均將其列為高危因素。專家建議將該指標(biāo)列為高危因素。故將其列入發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素之一。(5)應(yīng)激性潰瘍防治專家組和Orlando Regional Medical Center將“休克或持續(xù)低血壓”列為高危因素，中華醫(yī)學(xué)學(xué)會外科學(xué)分會、EAST 和ASHP將其列為潛在危險因素。專家認(rèn)為休克或持續(xù)低血壓極有可能造成應(yīng)激性潰瘍出血，應(yīng)該將其列為高危因素。考慮到實踐單位實際情況，采納專家意見。(6)應(yīng)激性潰瘍防治專家組將“急性呼吸窘迫癥、心腦血管意外、嚴(yán)重心理應(yīng)激”列為高危因素，其他指南未提及。而中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會則將“男性高齡伴潰瘍史、長期腸外營養(yǎng)”列為高危因素。專家認(rèn)為這5項應(yīng)為造成應(yīng)激性潰瘍的高危因素。結(jié)合實踐單位臨床工作的實際情況，采納專家意見。

泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿中建議“在用藥前后和過程中進(jìn)行大便隱血檢查”，可監(jiān)測不良反應(yīng)并評價治療效果。咨詢專家建議，只有消化道慢性出血患者或者有消化道惡性腫瘤等疾病的患者才需進(jìn)行該項檢測，故調(diào)整為“如有必要在用藥前后和過程中進(jìn)行大便隱血檢查”。

關(guān)于治療結(jié)果評價中實驗室檢查指標(biāo)(如：胃腸鏡檢查、大便隱血檢查、13C吹氣檢查等)，專家認(rèn)為相關(guān)指標(biāo)對于評價治療結(jié)果具有一定意義，可以作為參考。然而，現(xiàn)實診療過程中，在治療完成后，多數(shù)患者因時間、經(jīng)濟(jì)等原因不會再進(jìn)行實驗室檢查，故認(rèn)為該項的可行性較差。但考慮到這一指標(biāo)實用性較高，因此仍保留該條目作為參考。專家意見匯總見表3。

表3 專家意見匯總

2.2第2輪專家咨詢結(jié)果及分析

2.2.1專家的人數(shù)和基本信息 按照第1輪咨詢意見，形成泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)修訂稿，進(jìn)行第2輪咨詢。共計發(fā)放咨詢表20份，回收有效咨詢表14份，有效回收率為70.0%，具體構(gòu)成見表1。為增加咨詢結(jié)果在實踐單位的實用性，故此次咨詢所增加的專家均為實踐單位臨床工作者。

2.2.2專家對各項指標(biāo)的判斷 根據(jù)回收咨詢表，分別對泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)修訂稿10項指標(biāo)的科學(xué)性、實用性及可行性進(jìn)行統(tǒng)計分析，本輪咨詢專家對于各項內(nèi)容的科學(xué)性、實用性和可行性認(rèn)可度均較高，可認(rèn)為專家意見已經(jīng)趨于一致，可視為達(dá)到研究設(shè)置的目標(biāo)。見表4。

2.2.3專家的具體意見 本輪咨詢專家僅對相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容的具體表述提出了修改建議，無其他內(nèi)容增減。

2.3泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)與實踐單位初評價 通過2輪專家咨詢，建立了泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)所制定的標(biāo)準(zhǔn)，收集實踐單位各個科室的病例共150份，其中包括2019年1-2月的病例100份及3-4月的病例50份；屬于治療用藥的有52例，屬于預(yù)防用藥的有98例。見表5。

表4 第2輪咨詢中標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、實用、可行性評估[n(%)]

調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍是泮托拉唑的主要用途，但指征符合率較低，約為55.3%；除大便隱血檢查率較低外，生命體征與其他實驗室檢查項目比率較高；使用過程中給藥途徑與溶媒選擇方面較為規(guī)范，但存在超療程或超劑量使用的情況；泮托拉唑與其他藥物的相互作用與不良反應(yīng)發(fā)生率均十分少見；如專家所述，治好完成以后，因為多種原因，患者并不愿意進(jìn)行胃腸鏡、大便隱血、13C吹起檢查等，使用相關(guān)檢查比率較低。

表5 泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)與使用現(xiàn)狀評價

DUE的實施過程包括8個基本步驟，目前工作組已完成DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對實踐單位泮托拉唑的臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查，即前五部分工作。下一階段工作組將通過明確具體問題及原因和責(zé)任方，DUE工作組將問題分類整理，提出干預(yù)措施，對相關(guān)部門提出反饋意見，對臨床使用實施必要的糾正與干預(yù)，并在此后對DUE標(biāo)準(zhǔn)與臨床使用情況進(jìn)行再評價。

3 討 論

3.1研究機(jī)構(gòu)建立DUE標(biāo)準(zhǔn)方法的適當(dāng)性 DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法有2種：一種是根據(jù)已成文的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實踐單位的具體情況與新的專業(yè)知識信息，修訂而成；另一種是無成文的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)過于陳舊，由實踐單位自行提出，確定。

自2010年以來，國內(nèi)藥學(xué)人員開始建立與應(yīng)用關(guān)于藥品的DUE標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)集中在抗菌藥物的應(yīng)用方面，國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)的研究發(fā)表。根據(jù)DUE標(biāo)準(zhǔn)建立的路徑與方法，結(jié)合研究藥物的臨床使用方法，結(jié)合相關(guān)疾病的診療指南，初步擬定泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)。為保障所指定的DUE標(biāo)準(zhǔn)具有相當(dāng)?shù)目茖W(xué)性和權(quán)威性，本研究主要依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)權(quán)威協(xié)會發(fā)布的指南或業(yè)內(nèi)權(quán)威參考書籍制定泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿，如ASHP、中華醫(yī)學(xué)會、《新編藥物學(xué)》等。咨詢結(jié)果也顯示，專家對于研究者所制定的大部分條款持認(rèn)同意見。

泮托拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑，臨床使用較為廣泛，相關(guān)學(xué)科指南與共識均有涉及該藥物的臨床使用，各指南與共識在臨床使用指征方面存在不統(tǒng)一的情況，本文結(jié)合各學(xué)科指南共識與具體醫(yī)院的臨床使用意見制定的DUE標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者具有更高的接受度與認(rèn)可度。

無論是對已有標(biāo)準(zhǔn)還是自擬標(biāo)準(zhǔn)的修訂，通過專家咨詢法對其進(jìn)行完善，是目前DUE標(biāo)準(zhǔn)制定過程中最常用的方式。因此，專家的選擇、專家意見的取舍及咨詢過程中的溝通是標(biāo)準(zhǔn)修訂過程中尤為需要注意的。本研究選擇了泮托拉唑使用頻率較高的臨床科室高年資醫(yī)師和臨床藥師作為咨詢對象，在一定程度上保障了權(quán)威性和應(yīng)用DUE標(biāo)準(zhǔn)時的可行性。研究設(shè)計咨詢專家總數(shù)控制在12～20人，經(jīng)咨詢DUE標(biāo)準(zhǔn)資深專家，為提高本標(biāo)準(zhǔn)的可行性，在進(jìn)行第2輪咨詢時，增加了實踐單位的咨詢專家人數(shù)，共計接受咨詢專家人次為23人。咨詢專家響應(yīng)率較低，介于60%～70%之間。進(jìn)行第1輪專家咨詢時，咨詢時間限定為1周，根據(jù)第1次咨詢結(jié)果，作者將咨詢時間延長至2周，響應(yīng)率有一定程度的提高。鑒于本研究中響應(yīng)率較低，建議其他研究應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況，調(diào)整咨詢方式、延長咨詢時間或采用其他辦法以提高咨詢專家響應(yīng)率。

3.2DUE標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)優(yōu)化 由于泮托拉唑無成文的DUE標(biāo)準(zhǔn)，在制定DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿時，所設(shè)計的指標(biāo)就應(yīng)當(dāng)涵蓋整個疾病治療過程中的每一個結(jié)點(diǎn)。并對每一個結(jié)點(diǎn)所有可能性，向臨床醫(yī)師、臨床藥師，甚至臨床護(hù)士進(jìn)行咨詢，以貼近實際的思維去設(shè)計并修訂標(biāo)準(zhǔn)，可以在一定程度上提高其可行性。

本次標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)權(quán)威資料，通過文獻(xiàn)研究法與專家咨詢法建立，各指標(biāo)的量化評分發(fā)揮了一定的參考作用，標(biāo)準(zhǔn)的修訂結(jié)合文獻(xiàn)與專家意見進(jìn)行最終確定。專家意見的采納在一定程度上削弱了依據(jù)權(quán)威資料所建立標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，同時增加了標(biāo)準(zhǔn)的實用性與可行性。隨著泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)研究和實踐工作的開展，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)、循證藥學(xué)的論證，該標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與權(quán)威性可得到進(jìn)一步提升。

綜上所述，目前我國制定的藥物DUE標(biāo)準(zhǔn)僅局限于幾種藥物，建立完善的DUE標(biāo)準(zhǔn)對于指導(dǎo)各級醫(yī)院合理用藥具有積極的意義。隨著DUE研究不斷深入以及實踐工作的不斷開展，建議國家或各專業(yè)協(xié)會層面匯總分析資料，經(jīng)過系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和臨床實驗論證，建立一系列藥物的DUE參考標(biāo)準(zhǔn)，供各級醫(yī)院參考。