靳紅旗，王 歡，董 宇

腹膜后十二指腸損傷早期診斷困難，延遲處理或處理不當(dāng)會引起嚴(yán)重并發(fā)癥，為了提高診治水平，現(xiàn)對我院收治的16例腹膜后十二指腸損傷進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2013-02至2018-05收治腹膜后十二指腸損傷16例，其中男12例，女4例，年齡19～46歲。受傷原因：車禍11例，墜落3例，坍塌傷2例。受傷部位：十二指腸第一段1例，第二段11例，第三段4例。按照美國創(chuàng)傷外科學(xué)會AAST分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級5例。合并肝、脾、胰或胃腸損傷6例。入院時臨床癥狀：均有不同程度右上腹或腰部持續(xù)性疼痛，嘔吐10例，5例嘔吐物為咖啡色。體征：均有右上腹或腰部固定壓痛，典型腹膜炎6例。腹部X線片：腰大肌影模糊5例。腹部CT：十二指腸周圍游離氣體2例，血腫3例。腹部B超：腹腔少量積液7例。腹腔穿刺：抽出淡紅色液體2例，不凝血4例。術(shù)前確診十二指腸損傷5例，入院至手術(shù)時間3～32 h，平均10 h。

1.2 結(jié)果 16例均行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺2例。手術(shù)方法：單純修補9例，經(jīng)破口造口2例，十二指腸空腸吻合5例 ，十二指腸減壓方法：經(jīng)鼻胃管引流2例，經(jīng)鼻胃管及十二指腸造口管引流2例，經(jīng)胃造口引流4例，經(jīng)胃造口及空腸造口引流8例，空腸造口放置營養(yǎng)管10例，所有病例均放置腹腔引流管。術(shù)后14例治愈，2例死亡，其中1例死于嚴(yán)重肝損傷，1例死于術(shù)后腸瘺感染。

2 討 論

2.1 診斷 十二指腸損傷臨床較為少見，在腹部臟器損傷中的發(fā)生率低于2%[1]，因而常被醫(yī)師忽視，尤其是腹膜后十二指腸損傷早期癥狀體征不典型，輔助檢查多無特異表現(xiàn)，或被其它合并傷掩蓋，常常導(dǎo)致誤診漏診。要提高診斷水平，作為臨床醫(yī)師，首先要提高對本病的認(rèn)識和警惕。其次要重視以下診斷線索：(1)受傷情況，明確有上腹部撞擊、擠壓傷；(2)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重，可向右肩或會陰部放射；(3)持續(xù)性嘔吐或不能經(jīng)口進(jìn)食；(4)右上腹或腰部明確固定壓痛，且進(jìn)行性加重；(5)腹部體征輕，全身情況不斷惡化，脈搏加快、血壓下降(本組有2例患者在觀察中自訴腹痛減輕，但出現(xiàn)了脈搏加快及嗜睡狀況，經(jīng)剖腹探查確診)；(6)白細(xì)胞、淀粉酶進(jìn)行性升高；(7)腹平片腰大肌輪廓模糊，胃管造影示造影劑外溢，CT是診斷十二指腸損傷的主要手段，可表現(xiàn)為十二指腸周圍積氣、積血，腸壁增厚、密度增高或腸腔連續(xù)性中斷，可疑者動態(tài)復(fù)查[2]。再次，要嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格掌握剖腹探查指征，即使不能確診，及時正確的手術(shù)探查是減少不良預(yù)后的有效方法。最后，術(shù)中仔細(xì)探查是防止漏診的關(guān)鍵，十二指腸周圍血腫、后腹膜膽汁染色，都是重要線索。Khan 等[3]指出，24 h內(nèi)手術(shù)患者病死率為11%，超過24 h病死率高達(dá)40%。

2.2 治療 根據(jù)損傷情況，可以采取以下手術(shù)方式。(1)單純修補，適用于70～80%的十二指腸損傷，即Ⅰ、Ⅱ級及部分Ⅲ級損傷[4]。因為十二指腸由邊緣動脈供血，血運差，加之強消化液滯留腸腔，內(nèi)壓高，導(dǎo)致其愈合能力較差，易發(fā)腸瘺，所以有效地腸腔減壓是損傷愈合的基本保證，傳統(tǒng)采取三管法：即胃造口、空腸造口引流十二指腸、空腸造口營養(yǎng)管，近年來許多學(xué)者認(rèn)為不必常規(guī)進(jìn)行三管引流，高勁謀等[5]采用胃造口雙管引流及營養(yǎng)，效果較好。本組有6例采取單管引流，無腸瘺發(fā)生，三管引流中2例發(fā)生腸瘺，因此具體的十二指腸減壓方法應(yīng)根據(jù)傷口的大小、血運及局部污染程度決定?？漳c營養(yǎng)管的放置亦應(yīng)根據(jù)上述因素，估計禁食時間的長短而定。任何手術(shù)均須放置腹腔引流，以防腸瘺發(fā)生。(2)經(jīng)破口造口，適于破口小于1 cm的損傷，或病情危重，為搶救生命而行的損傷控制性手術(shù)。(3)十二指腸空腸吻合術(shù)，適于破口大于1/2周徑的損傷或修補后張力較大者。(4)胰十二指腸切除術(shù)，適于合并胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的病例。近些年來，十二指腸的損害控制性手術(shù)被許多外科醫(yī)師所接受，主張第一時間采用快速有效的方式解決患者致死性因素，然后糾正低體溫、酸血癥及凝血功能紊亂等，最后待病情平穩(wěn)后通過確定性手術(shù)來挽救患者的生命[6]。

綜上所述，腹膜后十二指腸損傷早期診斷十分困難，因此必須提高對本病的認(rèn)識和警惕，根據(jù)患者受傷情況及臨床表現(xiàn)，盡早明確診斷，一時不能確診的，要嚴(yán)密觀察病情，具備剖腹探查指征者，立即手術(shù)，具體的手術(shù)方式根據(jù)損傷的大小、血運、污染程度等情況而定。