高 吟， 徐冬冬， 聶 鑫

（溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，浙江 溫州 325000）

自體牙移植是指將牙齒在患者口腔內(nèi)從一個位置移植到另外一個位置，從而達到利用廢用牙修復缺失牙目的的一種方式[1]。臨床上大多應用需要拔除的第三磨牙作為移植牙，該方法經(jīng)濟高效的同時還能保留本體感覺，進而促進局部組織再生[2-3]。但是，由于解剖結構的個體差異，受供區(qū)與受植區(qū)匹配度及牙周組織活性等諸多因素的影響，移植牙手術成功率并不高[2,4-5]。

近年來，隨錐形束CT（CBCT）的普及和3D打印技術的不斷成熟，便移植牙模擬手術的精確度越來越高。術前拍攝CBCT，通過軟件分析及數(shù)據(jù)提取，可以使供體牙獨立成像，通過3D打印技術制作等比例的供體牙模型，在拔牙術前代替真的供體牙用于制備受植區(qū)，從而使供體牙能合理就位[6]。這個過程可以有效減少供體牙的離體時間，做到即拔即植，也能有效保護牙周組織，并提高受植區(qū)匹配度。

本研究在傳統(tǒng)移植牙的基礎上，開展CBCT術前分析結合3D打印制作的等比例供體牙模型的技術，用于移植前的牙槽窩制備，提高了自體牙移植的成功率。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年5月—2019年4月于溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院就診的上、下頜第一或第二磨牙缺失并需拔除第三磨牙的46例病例（52顆牙）。納入標準：①年齡20～40歲，性別不限，身體狀況良好，無手術禁忌證；②存在第一或第二磨牙缺失；③存在上頜或下頜第三磨牙，牙周健康，牙體無齲壞，無骨組織阻生；④術前拍攝CBCT，分析牙槽骨情況及測量牙槽嵴頂?shù)较卵啦凵窠?jīng)的距離；⑤口腔衛(wèi)生狀況良好，依從性強，自愿參加移植牙治療，并簽署手術知情同意書。排除標準：①全身狀況差，手術存在風險；②缺牙區(qū)牙槽骨結構欠佳，不適合進行移植手術；③牙齦或牙周進行性炎癥；④有吸煙等不良嗜好。

將46例共52顆移植牙，按照手術方式分為2組。對照組（25例，28顆）按照傳統(tǒng)移植方式移植，其中，男性 16顆牙（57.1%），女性 12顆牙（42.9%），男女比例為 1.33∶1；年齡 20～40 歲，平均年齡（31.9±4.8）歲。觀察組（21例，24顆）運用CBCT術前分析結合3D打印模型進行術前牙槽窩預備，其中，男性12顆牙（50%），女性 12 顆牙（50%），男女比例為 1∶1；年齡22～40 歲，平均年齡為（31.9±5.3）歲。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 術前1 h應用阿莫西林和布洛芬緩釋膠囊，術前30 min用復方氯己定含漱液含漱3次，每次1 min；待局部麻醉起效后，手術刀在缺牙間隙牙槽嵴頂偏舌側做近遠中切口，并向兩側鄰牙延續(xù)做齦溝內(nèi)切口，翻開黏骨膜瓣，充分暴露待植區(qū)牙槽骨，用慢速裂鉆（1 000 r/min）制備受植區(qū)牙槽窩，用大量4℃、0.9%氯化鈉溶液沖洗，冷卻牙槽窩，并清理炎性肉芽組織及殘留牙體組織；微創(chuàng)拔除待移植的第三磨牙，將其保存于原牙槽窩，根據(jù)移植牙外形進一步修整牙槽窩，供體牙試植時注意盡量避免污染及損傷牙根部，確保植入后移植牙低于咬合面；關閉創(chuàng)面，褥式縫合創(chuàng)口。檢查咬合，適當調(diào)牙合。做好術后指導，要求患者每日用0.1%氯己定含漱液漱口，常規(guī)口服抗生素，勿用移植牙側咀嚼。術后2周內(nèi)行根管治療，3個月復查咬合及鄰間關系，必要時行烤瓷冠修復。分別于術后3、6、12個月時隨訪，拍攝X線片，評價移植牙松動度、牙根情況、牙周附著情況等。

1.2.2觀察組 術前CBCT掃描獲得三維數(shù)據(jù)，運用Mimics醫(yī)學影像系統(tǒng)（Materialse公司，比利時）分離移植牙三維數(shù)據(jù)，進行三維重建及計算機模擬移植，調(diào)整就位方向及深度，3D打印等比例需移植的第三磨牙，消毒備用。術前用藥及植入前準備同對照組；用慢速裂鉆（1 000 r/min）在4℃、0.9%氯化鈉溶液沖洗下修整受植區(qū)牙槽骨以制備牙槽窩，將模型牙就位，調(diào)改，直到接近術前設計的位置，制備的牙槽窩應略大于牙模型，咬合面及牙尖低于鄰牙咬合面，不與對頜牙接觸，根尖不受壓且未壓迫下牙槽神經(jīng)。微創(chuàng)拔除第三磨牙，方法同對照組，即刻按照術前要求將移植牙植入受植區(qū)，使移植牙略低于鄰牙，縫線緊密縫合固定，調(diào)牙合。余下步驟同對照組。

1.3 療效評價

成功:患者無疼痛不適，移植牙穩(wěn)定無松動,牙位正常，能行使功能，牙周附著正常，無牙周袋及炎癥，牙根無吸收?？山邮?患者無疼痛不適，能行使一定功能,牙齦輪廓好，但存在<Ⅰ度的松動或<3 mm的牙周袋或咬合接觸欠佳。失敗：患者訴疼痛或者不適；松動度在Ⅰ度以上；牙位不正且不能發(fā)揮咀嚼功能；牙周袋深度>3 mm或存在根尖周炎癥；X線片可見牙根吸收范圍超過根尖1/3，以上任一情況可列為失敗。

1.4 統(tǒng)計指標

術后1年復查，拍攝X線片，對患者滿意度、移植牙松動情況、牙周探診深度、牙根吸收情況及療效進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對非等級數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 滿意度比較

2組患者術后1年滿意度比較結果見表1。結果表明，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者術后1年滿意度比較Table 1 Comparison of patient satisfaction one year after surgery in two groups

2.2 術后移植牙松動情況比較

2組患者術后1年移植牙松動度的比較結果見表2。結果表明，觀察組移植牙松動度明顯低于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 2組術后1年移植牙松動度比較Table 2 Comparison of the mobility of transplanted teeth one year after surgery in two groups

2.3 術后牙周探診深度比較

2組患者術后1年移植牙牙周探診深度比較結果見表3。結果表明，觀察組移植牙牙周探診深度明顯低于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4 術后牙根吸收情況比較

2組患者術后1年移植牙牙根吸收情況比較結果見表4。結果說明，觀察組移植牙牙根吸收明顯小于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 2組術后1年移植牙牙周探診深度比較Table 3 Comparison of the periodontal probing depth one year after surgery in two groups

表4 2組術后1年移植牙牙根吸收情況比較Table 4 Comparison of the root resorption of transplanted teeth one year after surgery in two groups

2.5 術后療效評價比較

2組患者術后1年移植牙療效評價比較結果見表5。結果表明，觀察組移植牙療效評價明顯優(yōu)于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表5 2組術后1年移植牙療效評價比較Table 5 Comparison of the efficacy of transplanted teeth one year after surgery in two groups

3 典型病例

患者女，27歲。患者于2017年12月來我科就診，要求拔除左上第二磨牙后行修復治療。?？茩z查：左上第二磨牙為殘冠，腭側及遠中壁大范圍齲壞、缺損，髓室破壞可見息肉。全景片示左上第二磨牙根充填影像不密合；左上第三磨牙牙體及牙周情況良好。經(jīng)過與患者協(xié)商，最終決定將左上第三磨牙移植至左上第二磨牙的位置，同時告知患者病情復雜，存在失敗風險，并囑其簽署知情同意書。術前常規(guī)拍攝CBCT及全景片，分析左上第三磨牙數(shù)據(jù)，應用3D打印技術制備模型牙，制備受植區(qū)，按計劃進行手術（圖1）。手術順利，移植初期穩(wěn)定性良好，適當調(diào)牙合后縫線固定。術后2周行根管治療，按計劃定期復查。術后1年隨訪，患者無不適，咬合關系及鄰牙間關系尚可，可正常行使咀嚼功能，X線片示牙周膜愈合（圖1H）。

圖1 1例3D打印模型輔助第三磨牙自體牙移植Figure 1 A case of third molar autotransplantation assisted with 3D printing model

4 討論

根據(jù)文獻報道，自體牙移植成功率約在70%～90%[2,4,7]。雖然大多報道顯示，該方法成功率較高，但是由于牙根結構的變異性，移植牙離體時間的不可預測性及無菌操作的難度，自體牙移植并不是臨床上首選的治療方案。如何有效減少離體時間，保存牙周組織活性，減少污染，最有效地將移植牙牙根與受植區(qū)匹配是目前研究的重點。離體時間的增加，會影響牙周膜細胞的活性；牙與牙槽窩形態(tài)的匹配需要進行多次嘗試并制備，也會增加離體時間，影響牙周組織的活性，造成更多的污染；受植區(qū)解剖結構、骨密度及組織改建的活性也會影響牙周膜細胞的存活和增殖[8]。為了解決以上問題，早在本世紀初，相關學者已嘗試利用模型牙制備受植區(qū)以減少移植牙離體時間，取得了較好的匹配度。但是，受制于當時技術的問題，很難制作成比較理想的模型牙，往往存在較大的誤差。得益于CBCT技術的發(fā)展及3D打印技術的普及，Keightley等[9]于2010年首次使用精細的模型牙進行了阻生恒牙的移植手術，并取得了不錯的效果。

3D打印技術廣泛應用于工業(yè)制造，近幾十年來，也逐漸向醫(yī)學領域延伸。3D打印技術在醫(yī)學領域用于手術模擬，術前設計組織器官模型，以及手術導板的制作。在口腔醫(yī)學領域，它主要應用于頜面部贗復體的制作，種植引導導板的制作，以及手術設計和醫(yī)患溝通[10-11]。該技術能有效減少手術時間并提高手術成功率，在一些復雜手術的診斷和治療中發(fā)揮了巨大的作用。本研究中，我們對患者術前的CBCT數(shù)據(jù)進行分析，運用比利時Materialse公司研發(fā)的Mimics醫(yī)學影像分割重建系統(tǒng)在計算機上三維重建了患者的頜面部、牙及骨組織，通過CT灰度閾值分割，將選定移植牙獨立成像，也運用區(qū)域CT值測定了骨密度。通過將2組三維模型數(shù)據(jù)在電腦上比對及再定位的方式，找到一個相對確定的就位道。通過將術前已消毒預備的模型牙在患者移植區(qū)比對的方式，精確制備牙槽骨即可獲得利于建頜就位的牙槽窩，使供體牙拔除后能即刻移植。

牙移植后，能否行使咬合功能，是患者關心的問題，是評判移植牙成功的一個重要指標。本研究中，移植牙就位時使牙冠位置略低于牙合平面，3個月后復查，移植牙大多能達到相對理想的咬合關系，行使一定功能。觀察組中，由于術前設計位置合理，大多患者無須行烤瓷冠修復。牙周膜愈合是評價牙移植預后的一個重要參考[12]。得益于微創(chuàng)拔牙技術及術前合理的預備，使供體牙離體時間大大減少，甚至做到了即拔即種，最大限度地保護了牙周膜。本研究中，評價牙根吸收情況時，我們注意到觀察組病例大多達到了牙周膜愈合，而對照組則多為骨愈合，分析原因還是與牙齒離體及預備的過程中，牙周膜細胞的破壞有關。因此，只要術前對術區(qū)進行徹底清理，徹底刮除炎癥肉芽組織，為牙周膜與骨面接觸創(chuàng)造良好條件，牙周膜愈合就變得有可能。此外，根管治療在移植牙愈合過程中也至關重要。牙根發(fā)育完全的牙在自體移植后，其牙髓再血管化概率低，多數(shù)會發(fā)生牙髓壞死，從而導致根尖周炎及牙根吸收。因此，預防性地進行根管治療是有必要的。相關研究顯示，常規(guī)根管治療一般應在牙移植術后3～4周內(nèi)進行[13]，此時，移植牙牙根已獲得初期穩(wěn)定性，牙髓即使壞死，也尚未對根尖周組織產(chǎn)生破壞。而Trope[14]則認為，根管治療應在牙周膜初期愈合后就進行，即移植術后的1～2周內(nèi)，因為在牙移植后，早期炎性吸收已經(jīng)開始發(fā)生。本研究中的所有病例均在移植術后2周內(nèi)行根管治療，均取得良好療效。

在3D打印技術引導下進行的自體牙移植，患者滿意度更高，移植牙更牢固，取得了較好的牙周附著，骨吸收較少，牙根吸收較少，療效較好，移植成功率明顯提高。對照組由于牙槽窩過大或匹配度低，移植牙離體時間長，牙周組織活性低等原因，在牙松動度、牙周附著形成、牙根吸收及療效評價方面均不如觀察組，移植成功率較低。

綜上所述，3D打印的牙模型在臨床自體牙移植病例中能有效提高移植牙的成功率，療效確切，可以作為一種新的治療方法應用于臨床牙列缺損的病例。然而，影響移植牙成功的因素有很多，包括術后根管治療情況、患者依從性、飲食衛(wèi)生習慣等。由于臨床病例隨訪的局限性，該方法能否長期有效保證移植牙的留存與功能，尚需進一步的研究與觀察。