張 銘， 梁曉偉， 陳 志， 吳 更

（連云港市第一人民醫(yī)院口腔科，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇 連云港 222002）

由于局部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，口腔頜面部惡性腫瘤（尤其是局部晚期或復(fù)發(fā)患者）切除后常遺留復(fù)雜的缺損，嚴(yán)重影響患者的頜面部外形和功能。這些缺損常伴有較大的死腔，術(shù)后容易出現(xiàn)積液、感染等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)需要進(jìn)行長時間的換藥治療，部分患者還可能需要再次或多次行手術(shù)治療，這些會導(dǎo)致住院時間增加，從而增加患者的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至還會影響患者的下一步輔助治療。部分患者還可能因為長期感染所致炎癥刺激引起頸部大血管破裂，進(jìn)而發(fā)生大出血，導(dǎo)致特別嚴(yán)重的后果[1-7]。

如何更好地修復(fù)這些缺損，減少或避免傷口并發(fā)癥，已成為亟待解決的臨床問題。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，各種游離組織瓣已廣泛應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤切除后缺損的修復(fù)，如前臂皮瓣[8-9]、背闊肌皮瓣[10]、腹直肌皮瓣[11]、股前外側(cè)皮瓣[12-14]等。 股前外側(cè)皮瓣由徐達(dá)傳等[15]首先報道，因其血管蒂長、供皮面積大、移植成功率高、可由2組醫(yī)生同時進(jìn)行手術(shù)等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的修復(fù)術(shù)中。股前外側(cè)皮瓣的血供主要來源于旋股外側(cè)動脈及其分支所發(fā)出的穿支血管。文獻(xiàn)報道及我們前期的臨床經(jīng)驗表明，旋股外側(cè)動脈系統(tǒng)具有豐富的肌肉穿支和皮穿支血管，制備股前外側(cè)皮瓣時可以非常靈活地攜帶大小不等的肌肉及脂肪組織[16]。這些肌肉和脂肪組織可用于填塞口腔頜面部腫瘤切除后留下的各種死腔，覆蓋鈦板及頸部大血管等，能有效地預(yù)防和減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生。自2014年1月—2018年12月，連云港市第一人民醫(yī)院口腔科應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣攜帶肌瓣和/或脂肪瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后復(fù)雜缺損20例，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

回顧并分析2014年1月—2018年12月應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣攜帶肌瓣和/或脂肪瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后復(fù)雜缺損的20例病例。本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY-20130920001-04）。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)分兩組醫(yī)生同時進(jìn)行，一組行頸部清掃術(shù)及腫瘤原發(fā)灶的切除術(shù)，另一組制備皮瓣。按經(jīng)典股前外側(cè)皮瓣的制備方法設(shè)計切口，做髂-髕連線 （髂前上棘至髕骨外側(cè)緣的連線），在髂-髕連線內(nèi)側(cè)3 cm處（根據(jù)皮瓣大小調(diào)整）切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，翻開股前外或股前內(nèi)側(cè)區(qū)的闊筋膜，尋找進(jìn)入闊筋膜的皮穿支血管，并確定其來源于旋股外側(cè)動脈系統(tǒng)，然后設(shè)計股前外側(cè)皮瓣或其嵌合皮瓣[17]。并根據(jù)需要，利用皮穿支血管制備獨立的脂肪瓣或利用皮瓣兩端攜帶的脂肪組織；利用肌支血管或血管蒂遠(yuǎn)端攜帶大小不等的肌肉組織，如股外側(cè)肌、股直肌及股內(nèi)側(cè)肌等（圖1）。用皮瓣修復(fù)口腔內(nèi)黏膜和/或口腔外皮膚缺損，用脂肪瓣和/或肌瓣填塞死腔、覆蓋鈦板或頸部大血管；對于洞穿性缺損患者，制備嵌合皮瓣，利用皮瓣分別修復(fù)口腔內(nèi)黏膜和口腔外皮膚缺損。

圖1 利用肌支血管或血管蒂遠(yuǎn)端攜帶大小不等的肌肉組織Figure 1 Free graft using musculoskeletal or vascular pedicles to carry muscle tissue of varying sizes

1.2.2評估方法 術(shù)后定期隨訪，隨訪時間為3～24個月。記錄并統(tǒng)計患者的基本信息、缺損部位、皮瓣大小及修復(fù)方式、供受區(qū)并發(fā)癥、患者術(shù)后生存質(zhì)量情況等。肌力檢查評價采用Lovett分級標(biāo)準(zhǔn)。評級方法：0級，肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮；1級，肌肉能主動輕微收縮，但不能使相應(yīng)關(guān)節(jié)活動；2級，在不抗重力狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運動；3級，能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力；4級，能抗重力，抗一定阻力運動；5級，正常肌力，能抗重力、抗充分阻力運動。

應(yīng)用第4版華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（University of Washington quality of life questionnaire,UWQOL），分別從疼痛、外貌、活力、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩膀、味覺、唾液等12個條目入手評價患者術(shù)后1年生存質(zhì)量。采用Wilcoxon配對秩和檢驗對患者術(shù)前及術(shù)后生存質(zhì)量得分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者中，男性16例，女性4例，年齡34～77歲，平均年齡60.2歲。初診患者18例，復(fù)發(fā)病例2例。初診患者中頰黏膜癌5例，舌癌8例，口底癌1例，口咽癌4例；TNM分期：T2N0M0 4例，T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N0M0 2例，T3N1M0 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 3例，T4N2M0 3例。術(shù)后洞穿性缺損4例。詳見表1。

本組中，皮瓣大小為3 cm×5 cm～9 cm×14 cm，16例為單瓣，4例為嵌合皮瓣（股前外側(cè)皮瓣+股前外側(cè)嵌合皮瓣3例，股前外側(cè)皮瓣+股前內(nèi)側(cè)嵌合皮瓣1例）。13例攜帶肌瓣，5例攜帶脂肪瓣，2例同時攜帶肌瓣和脂肪瓣。皮瓣的血管蒂，17例為降支，2例為橫支，1例為旋股外側(cè)動脈。10例皮瓣血管蒂的動脈與甲狀腺上動脈吻合，8例與頜外動脈吻合，2例與舌動脈吻合。血管蒂靜脈與頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈或其屬支吻合，11例皮瓣吻合了2根伴行靜脈，9例皮瓣只吻合了1根靜脈。

術(shù)后所有皮瓣均存活，未發(fā)生血管危象。術(shù)后1例頰癌患者因涎瘺出現(xiàn)傷口積液，1例出現(xiàn)口底瘺，經(jīng)換藥后傷口逐漸愈合。本組病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。股部傷口均直接拉攏縫合，僅留下線性瘢痕；術(shù)后1例出現(xiàn)了傷口積液，經(jīng)換藥后傷口愈合，無感染、血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例見圖2。

圖2 舌癌和頰癌病例術(shù)后外觀Figure 2 Photographs showing postoperative outcome of tongue and buccal carcinoma

表1 患者病例信息Table 1 Information of patients

表2 UW-QOL評價結(jié)果Table 2 UW-QOL results

術(shù)后隨訪3～24個月，患者對面部外形及功能滿意。患者生存質(zhì)量量表評分結(jié)果（表2）顯示，與術(shù)前比較，除情緒項差異無顯著性外，術(shù)后1年評估的量表總分及其余各條目得分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。股部供區(qū)瘢痕隱蔽。肌力檢查結(jié)果顯示，20例均為5級，無下肢運動功能障礙。隨訪期間，術(shù)后3例原發(fā)灶復(fù)發(fā)，1例對側(cè)頸部轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)1例，姑息性治療1例，放棄治療2例。

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，游離組織瓣已被越來越多地應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)術(shù)中。前臂游離皮瓣由于其解剖結(jié)構(gòu)恒定、制備簡單、毛發(fā)少等優(yōu)點，曾是修復(fù)口腔頜面部缺損的常用皮瓣[18]。然而，由于其制備時易造成供區(qū)感覺、運動障礙，以及術(shù)后前臂美觀性較差等缺點，目前，前臂游離皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用已越來越少。背闊肌皮瓣是常用軟組織瓣中較大的皮瓣，臨床上常將其用于修復(fù)口底及舌腹大范圍缺損、后頰涉及下頜升支的缺損，以及舌再造[19-20]。背闊肌皮瓣可制備攜帶骨組織的各種嵌合皮瓣，還可用于各種復(fù)雜缺損的修復(fù)，如上頜骨重建等[21]。但是，背闊肌皮瓣制備時需于術(shù)中更換體位，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險，且該皮瓣血管蒂短小，失神經(jīng)支配的背闊肌會導(dǎo)致肌肉萎縮[22]。而股前外側(cè)皮瓣因具有血管蒂長、管徑粗，供皮面積大，部位隱蔽，不犧牲肢體主要血管，術(shù)中無須變換體位，皮瓣切取后對供區(qū)功能和外形影響小等優(yōu)點，現(xiàn)已成為修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損的首選皮瓣[12-14,16]。在本組中，我們利用股前外側(cè)皮瓣及其嵌合皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損（其中4例為嵌合皮瓣修復(fù)洞穿性缺損），不僅獲得了滿意的外形，還獲得了可接受的功能恢復(fù)。口腔頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后，尤其對于晚期患者，遺留的大型復(fù)雜缺損不僅伴有黏膜、肌肉、皮膚及骨組織的缺損，還常伴有大小不等的死腔。如頜下、顴下、口底及顱底常會留下較大的死腔，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口積液、感染甚至口皮瘺等并發(fā)癥[4,23-24]。這些并發(fā)癥常需長時間行換藥治療，甚至還需要再次手術(shù)，大大增加了患者的住院時間及負(fù)擔(dān)，還可能影響下一步的輔助放療和化療[4,24]。手術(shù)中如何預(yù)防性填塞這些死腔，減少傷口并發(fā)癥，一直是臨床醫(yī)生探討的熱點。股前外側(cè)皮瓣的供血動脈，旋股外側(cè)動脈系統(tǒng)具有豐富的穿支血管，制備皮瓣時可以靈活地攜帶大小不等的肌肉組織，如股外側(cè)肌、股直肌和股內(nèi)側(cè)肌，也可制備獨立的脂肪瓣或利用皮瓣的末端攜帶部分脂肪組織，以充填死腔和凹陷性缺損。

供區(qū)并發(fā)癥少是股前外側(cè)皮瓣的另一個顯著優(yōu)點。一般來說，當(dāng)制備的皮瓣寬度<8 cm時，通?？芍苯永瓟n縫合[23]。在供區(qū)，由于制備的皮瓣較大不能直接拉攏縫合，需要植皮時，可在股部供區(qū)的上部取皮，無須開辟新的供區(qū)。在本組中，所有患者股部傷口均直接拉攏縫合，術(shù)后供區(qū)瘢痕隱蔽，無患者出現(xiàn)腿部功能障礙。

綜上所述，在本組中，我們利用股前外側(cè)皮瓣攜帶的肌瓣和脂肪瓣填塞死腔，覆蓋下頜骨重建鈦板和頸部大血管，有效地避免和減少了傷口積液、感染、鈦板外露等并發(fā)癥的發(fā)生。