吳 淋， 董迎春

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔麻醉科，江蘇 南京 210008）

口腔癌手術(shù)常涉及口咽、舌根和口底等部位，術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)部位極易發(fā)生組織水腫和傷口滲血，從而壓迫氣道。因此，留置氣管導(dǎo)管是保持該類患者術(shù)后氣道通暢的關(guān)鍵。氣道反射恢復(fù)后患者會(huì)對(duì)氣管導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)，同時(shí)術(shù)后疼痛、焦慮及吸痰等應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步降低患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，表現(xiàn)為嗆咳、躁動(dòng)、自行拔管等。這些行為會(huì)興奮交感神經(jīng)，升高血壓，增加耗氧量，導(dǎo)致患者傷口撕裂、滲血、軟組織水腫加劇，進(jìn)而影響傷口恢復(fù)，延長(zhǎng)拔管時(shí)間，增加住院天數(shù)。增加口腔癌患者術(shù)后留置氣管導(dǎo)管的耐受性無(wú)疑會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但目前鮮有此類報(bào)道。右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗焦慮和抗交感神經(jīng)作用。Sivasubramani等[1]發(fā)現(xiàn)，給口腔小手術(shù)患者泵注右美托咪定可有效緩解術(shù)中焦慮，減輕術(shù)后疼痛。多項(xiàng)研究表明，右美托咪定可通過(guò)減少兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及炎癥因子釋放等途徑降低圍術(shù)期創(chuàng)傷性應(yīng)激，但其對(duì)口腔癌術(shù)后患者留置氣管導(dǎo)管耐受性的影響未見(jiàn)報(bào)道[2-4]。本研究探討右美托咪定對(duì)口腔癌患者全麻術(shù)后留置氣管導(dǎo)管耐受性的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：選擇我院于2019年9月—2020年1月收治的80例口腔癌患者，其中，男性48例，女性32例。年齡：18～65歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均進(jìn)行口腔癌局部擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病患者；精神障礙及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心動(dòng)過(guò)緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；對(duì)右美托咪定過(guò)敏者；糖尿病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成對(duì)照組（N組）和右美托咪定組（D組），每組各40例，所有患者自愿參與該研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，入室后開(kāi)放動(dòng)靜脈通道，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、體溫（T）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg。預(yù)充氧后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣，維持術(shù)中PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈泵注丙泊酚 5～8 mg/（kg·h）， 瑞芬太尼 5～8 μg/（kg·h），順式阿曲庫(kù)銨 0.15～0.20 mg/（kg·h），吸入 2%～4%七氟醚，控制腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index,BIS）在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛5 mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后于麻醉恢復(fù)室觀察，待患者意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定后將其送回重癥監(jiān)護(hù)病房。若患者12 h后皮瓣存活良好，無(wú)傷口滲血，無(wú)明顯組織水腫等情況，則拔除氣管導(dǎo)管。麻醉過(guò)程中輸注的晶體液和膠體液分別為乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。D組在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219）1 μg/kg負(fù)荷量，15 min滴完；術(shù)中泵注右美托咪定0.2～0.6 μg/（kg·h）；術(shù)畢鎮(zhèn)痛泵配方：地佐辛 0.4 mg/kg+右美托咪定1 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL。N組右美托咪定負(fù)荷量及維持量用等量0.9%氯化鈉溶液代替；鎮(zhèn)痛泵配方：地佐辛0.4 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL。若患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，可靜脈給予非甾體類抗炎藥補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)結(jié)束前 30 min（T2）、術(shù)后 2 h（T3）及術(shù)后 12 h （T5）時(shí)患者的血糖水平。②記錄T3、術(shù)后6 h（T4）及T5時(shí)患者 Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分 （Ricker sedation agitation score，SAS）。③記錄患者12 h內(nèi)嗆咳、躁動(dòng)及自行拔管發(fā)生的例數(shù)。④記錄患者術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)，如低氧血癥（SPO2<90%或SPO2<基礎(chǔ)值的5%）、高血壓（收縮壓＞160 mmHg或收縮壓＞基礎(chǔ)值的20%）、心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/min或心率＞基礎(chǔ)值的20%）、低血壓（收縮壓<95 mmHg或收縮壓<基礎(chǔ)值的20%）、心動(dòng)過(guò)緩 （心率<55次/min或心率<基礎(chǔ)值的20%）的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后12 h內(nèi)患者SAS評(píng)分比較

T3、T4時(shí)，D組患者SAS評(píng)分低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；T5時(shí)，2組患者SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分比較（±s ）Table 1 Comparison of SAS at different time points in two groups（±s ）

*表示P<0.05，與N組比較。

組別 例數(shù) T 3 T 4 T 5 N 組 4 0 4.2 0±0.5 6 4.0 5±0.3 8 4.0 2±0.2 7 D 組 4 0 3.8 7±0.5 6* 3.8 7±0.3 3* 3.9 5±0.2 2 t 2.5 7 9 2.1 5 6 1.3 4 2 P 0.0 1 2 0.0 3 4 0.1 8 4

2.2 術(shù)后12 h內(nèi)患者嗆咳、躁動(dòng)及自行拔管情況比較

術(shù)后12 h內(nèi)，D組患者嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者自行拔管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 患者圍術(shù)期血糖水平比較

T2和T3時(shí)，D組患者血糖水平低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）； T0、T1、T5 時(shí)，2 組患者血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。與T0時(shí)比較，N組T2、T3及T5時(shí)血糖升高，D組T2和T3時(shí)血糖升高（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

表2 2組患者嗆咳、躁動(dòng)及自行拔管發(fā)生率比較[例（%）]Table 2 Comparison of bucking,dysphoria and self-extubation incidence in two groups(n[%])

2.4 術(shù)后12 h內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

D組患者術(shù)后高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率低于N組，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者低氧血癥和低血壓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表4。

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較（±s,mmol/L）Table 3 Comparison of blood glucose level at different time points in two groups（±s,mmol/L）

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較（±s,mmol/L）Table 3 Comparison of blood glucose level at different time points in two groups（±s,mmol/L）

*表示P<0.05，與N組比較；#表示P<0.05，與組內(nèi)T0時(shí)相比。

組別 例數(shù) T 0 T 1 T 2 T 3 T 5 N 組 4 0 5.2 6±0.6 8 5.6 3±0.9 1 8.0 6±1.0 1# 8.1 7±0.8 6# 5.8 3±0.6 4#D 組 4 0 5.5 9±0.4 5 5.9 5±0.4 5 7.0 4±1.1 1*,# 7.0 4±0.9 2*,# 5.8 8±0.5 0 t-1.5 4 5 -1.2 1 6 2.6 2 5 3.4 5 7 -0.2 2 0 P 0.1 3 4 0.2 3 8 0.0 1 4 0.0 0 2 0.8 2 7

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Table 4 Comparison of adverse reaction incidence in two groups(n[%])

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)與藍(lán)斑核α2受體結(jié)合，可減少去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用；此外，其還可作用于脊髓和外周部位α2受體，抑制腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α） 和白 細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）的分泌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后給予右美托咪定能夠增加患者鎮(zhèn)靜程度，減少躁動(dòng)的發(fā)生。本研究采用SAS評(píng)分來(lái)評(píng)估口腔癌帶管患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜程度，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期使用右美托咪定能夠使患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜水平，而對(duì)照組SAS評(píng)分明顯高于右美托咪定組，表明右美托咪定能夠增加口腔癌患者術(shù)后鎮(zhèn)靜水平，增加患者對(duì)留置氣管導(dǎo)管的耐受程度。本研究進(jìn)一步觀察了右美托咪定對(duì)口腔癌患者不耐管行為的影響，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以明顯降低口腔癌患者術(shù)后12 h內(nèi)嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率，患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。這一結(jié)果再次證實(shí)了右美托咪定能夠增加口腔癌患者留置氣管導(dǎo)管的安全性。我們推測(cè)，右美托咪定能增加口腔癌患者術(shù)后對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，這可能與其能夠減輕氣道反射，減少口腔內(nèi)血流和唾液分泌，進(jìn)而降低吸痰刺激有關(guān)[5-6]。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及高碳酸血癥等導(dǎo)致的創(chuàng)傷性應(yīng)激會(huì)降低患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性。多項(xiàng)研究報(bào)道，右美托咪定可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，減少皮質(zhì)醇分泌，降低應(yīng)激反應(yīng)[3,7-8]。本研究將血糖作為評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激的指標(biāo)，分別檢測(cè)了術(shù)前、插管后、手術(shù)結(jié)束前30 min、術(shù)后2 h及術(shù)后12 h這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，兩組患者插管后血糖無(wú)明顯變化，表明插管刺激并沒(méi)有給患者造成強(qiáng)烈的應(yīng)激，這與我們誘導(dǎo)時(shí)完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有關(guān)。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，至手術(shù)結(jié)束前30 min，對(duì)照組患者血糖值較基礎(chǔ)值有明顯的升高，且這一高值持續(xù)到手術(shù)結(jié)束后2 h，而使用右美托咪定的患者，手術(shù)結(jié)束前30 min及術(shù)后2 h血糖升高程度較對(duì)照組低。這一結(jié)果提示右美托咪定降低了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷性應(yīng)激，這也許是右美托咪定組留置氣管導(dǎo)管耐受性更好的重要原因。

在安全性方面，學(xué)者目前發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠減少全麻時(shí)高血壓及冠心病患者的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[9-10]?？谇话┦中g(shù)復(fù)雜，循環(huán)波動(dòng)大，右美托咪定對(duì)口腔癌手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期給予右美托咪定后，患者高血壓及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率低，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高，提示右美托咪定能夠增加口腔癌患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。在呼吸方面，Su等[11]認(rèn)為右美托咪定能夠明顯降低患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。我們的研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率無(wú)明顯差別。該結(jié)果提示右美托咪定未影響口腔癌術(shù)后帶管患者氧的供需平衡，原因可能為①右美托咪定通過(guò)輕度抑制呼吸的方式減少患者氧供；②右美托咪定通過(guò)減少術(shù)后嗆咳和躁動(dòng)的方式減少患者氧耗。

綜上所述，圍手術(shù)期使用右美托咪定能夠增加口腔癌患者全麻術(shù)后留置氣管導(dǎo)管的耐受性，降低圍手術(shù)期血糖水平，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但要警惕心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。