（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710004）

食管癌（esophageal cancer，EC）是胸外科常見疾病，起病隱匿，進(jìn)展迅速[1]。目前，手術(shù)是食管癌治療的主要手段，經(jīng)典的手術(shù)方案為全腔鏡三切口食管癌根治術(shù)（Meckon 手術(shù)），但手術(shù)損傷大、術(shù)中體液損失量大，且術(shù)后需禁經(jīng)口飲食3～8 d 以減少對(duì)吻合口的張力刺激，尤其是患者通氣之前，臨床上常常采取禁飲食，并使用完全腸外營養(yǎng)的方法[2]，故食管癌術(shù)后補(bǔ)液量較其他部位手術(shù)相對(duì)較大。近年來，免管免禁的快速康復(fù)理念明顯改善了食管癌患者術(shù)后的疾病體驗(yàn)[3]，也被眾多臨床醫(yī)療人員廣泛推廣，但目前尚未形成臨床共識(shí)，因此大部分食管癌患者依然采用經(jīng)典的術(shù)后補(bǔ)液方案。對(duì)于術(shù)后補(bǔ)液量，外科學(xué)與診療指南中都允許根據(jù)患者術(shù)后的一般狀況和患者體質(zhì)、手術(shù)中體液丟失而有較大的彈性[4]，尤其是術(shù)后通氣之前，禁飲食狀態(tài)的補(bǔ)液量對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響目前也缺乏共識(shí)性的研究[5，6]。為了探索食管惡性腫瘤術(shù)后補(bǔ)液量與恢復(fù)效果的關(guān)系，本研究結(jié)合2018 年1 月～2019 年6 月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科進(jìn)行的50 例全腔鏡三切口食管癌根治術(shù)后患者臨床資料，探討食管癌術(shù)后補(bǔ)液量與恢復(fù)的效果的關(guān)系，為食管惡性腫瘤圍手術(shù)期營養(yǎng)學(xué)恢復(fù)方案的制定提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年6 月就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科的50 例食管癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)上消化道造影及胃鏡活檢確診，排除心臟及肺部重大疾患者。其中男性39例，女性11 例，年齡44～79 歲，平均年齡為62.6 歲。

1.2 方法 行全腔鏡三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)中進(jìn)行全食管切除，并行三野淋巴結(jié)清掃[7]。術(shù)后均留置三腔胃管，禁飲食時(shí)間為7～8 d，患者通氣前所有營養(yǎng)為完全腸外營養(yǎng)，通氣后逐漸由腸外營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)管營養(yǎng)。術(shù)后第8 天復(fù)查上消化道泛影葡胺造影，無吻合口瘺后逐漸過渡至經(jīng)口飲食。術(shù)后記錄每天的補(bǔ)液量、引流量、通氣時(shí)間、下床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、總補(bǔ)液量。根據(jù)術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量將患者分為0～900 ml、901～1437 ml、1438～2500 ml、＞2500 ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，使用ANOVA 分析組間差異。采用Kaplan-Meiler 分析單因素相關(guān)性，使用Cox 回歸分析多因素相關(guān)性。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者術(shù)后恢復(fù)一般信息 不同補(bǔ)液組的年齡、住院時(shí)間、術(shù)后最高體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同補(bǔ)液組的當(dāng)天引流量、通氣前平均引流、通氣時(shí)間、下床時(shí)間與總引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 影響術(shù)后恢復(fù)因素分析 對(duì)下床時(shí)間行Kaplan-Meiler 分析顯示，年齡、當(dāng)天補(bǔ)液量、當(dāng)天引流量、平均補(bǔ)液量、平均引流量具有影響下床時(shí)間的趨勢；多因素Cox 回歸分析顯示，年齡和當(dāng)天補(bǔ)液量是影響下床時(shí)間的獨(dú)立因素。對(duì)總住院時(shí)間行Kaplan-Meiler 分析顯示，年齡、當(dāng)天引流、總引流量、補(bǔ)液量和平均補(bǔ)液量可能具有影響住院時(shí)間的趨勢，但多因素回歸分析并未顯示其能獨(dú)立影響患者住院時(shí)間，見表2、表3。

2.3 術(shù)后補(bǔ)液量對(duì)下床時(shí)間的影響 Kaplan-Meiler分析顯示，當(dāng)天補(bǔ)液量為901～1437 ml 的患者下床時(shí)間短于1438～2500 ml、＞2500 ml（P＜0.05）；補(bǔ)液量0～900 ml 組下床時(shí)間短于901～1437 ml 組，但由于人數(shù)過少，可信度不足，故不予考慮，見圖1。

表1 食管癌術(shù)后當(dāng)天不同補(bǔ)液量患者基本資料比較（n,）

表1 食管癌術(shù)后當(dāng)天不同補(bǔ)液量患者基本資料比較（n,）

表2 影響下床時(shí)間的因素分析

表3 影響住院時(shí)間的因素

圖1 術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量對(duì)下床時(shí)間的影響

3 討論

胸腹腔鏡下頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)是胸外科常見手術(shù)，雖然其較以往的開胸、開腹三切口食管癌根治術(shù)已顯著減少手術(shù)損傷，但仍存在手術(shù)操作時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)[8]，導(dǎo)致體液流失，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境[9]。因此，術(shù)后補(bǔ)液，尤其是患者通氣前的補(bǔ)液狀況對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)情況具有重要作用[8,10]。

食管癌術(shù)后常用的藥品包含抑酸、止痛、化痰、營養(yǎng)心肌等藥物[11]，對(duì)于年齡較大、手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，適當(dāng)使用如烏司他丁等藥物對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有積極的意義[7]。除去術(shù)中補(bǔ)液和血液制品，術(shù)后必須藥品的禁飲食狀態(tài)下每日的液體量在800～1500 ml。本研究中0～900 ml 1 例患者、901～1437 ml 11 例、1438～2500 ml 27 例患者，＞2500 ml 11 例，結(jié)果顯示補(bǔ)液量為901～1437 ml 患者術(shù)后恢復(fù)效果相對(duì)其他補(bǔ)液量患者較明顯，該組患者需要的下床時(shí)間和通氣時(shí)間較其他組患者更短，總引流量和當(dāng)日引流量較低，當(dāng)天補(bǔ)液量和年齡是影響下床時(shí)間的獨(dú)立因素，并且年齡、當(dāng)天引流、總引流量、補(bǔ)液量和平均補(bǔ)液量也具有影響總住院時(shí)間的趨勢,提示即便在目前強(qiáng)心、利尿等手段已經(jīng)高度發(fā)達(dá)，足以在最大限度降低因過度補(bǔ)液出現(xiàn)的心衰、肺水腫等情況下，901～1437 ml 每日補(bǔ)液量對(duì)于患者術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉和減少術(shù)后引流量較臨床上更高或更低的補(bǔ)液量對(duì)患者的恢復(fù)有著積極的意義，也在客觀上縮短了拔管時(shí)間。

此外，本研究中單因素及多因素分析顯示，術(shù)后補(bǔ)液量也是限制下床活動(dòng)的因素之一。同時(shí)，年齡也是影響術(shù)后下床時(shí)間的重要因素。姜家艷等[12]和賈慧群等[13]研究從血流動(dòng)力學(xué)的角度認(rèn)為，食管癌術(shù)后在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，適當(dāng)?shù)呢?fù)平衡對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。頸胸腹三切口食管癌患者術(shù)后常因蛋白流失出現(xiàn)一定程度的一過性低蛋白血癥，臨床上通常使用人血白蛋白或血漿進(jìn)行輸注，后者有時(shí)會(huì)因過敏、主觀不適等因素延后了患者的下床時(shí)間，中心靜脈置管和輸液港技術(shù)明顯降低了患者因輸液造成的外周血管損傷，但對(duì)于患者的早期下床活動(dòng)并不是積極因素，頸部和胸部銜接輸液的患者下床主觀意愿明顯低于上肢輸液的患者，該現(xiàn)象可以通過積極護(hù)理和溝通，進(jìn)一步強(qiáng)化宣教得以一定程度的緩解。本研究中單因素分析顯示影響住院時(shí)間的因素眾多，但Cox 回歸分析未見明顯的影響因子，提示影響住院時(shí)間因素較為復(fù)雜，年齡、當(dāng)天引流、總引流量、補(bǔ)液量和平均補(bǔ)液量可能具有影響住院時(shí)間的趨勢，通過進(jìn)一步納入更大的樣本量和研究參數(shù)可能發(fā)現(xiàn)相關(guān)影響因子。本研究也存在一定不足，納入的50 例患者中補(bǔ)液量小于900 ml 的患者僅1 例，后期實(shí)驗(yàn)將進(jìn)一步擴(kuò)大納入患者的數(shù)量和其他與術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的信息，以增強(qiáng)結(jié)論的說服力。

綜上所述，食管癌術(shù)后禁食期的補(bǔ)液量雖然具有一定的彈性，但在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，補(bǔ)液量不宜過大或過小，對(duì)于該觀察研究中納入的患者而言，901～1437 ml 的補(bǔ)液量相對(duì)更大及更小的補(bǔ)液量組，對(duì)于加快患者恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期下床，改善患者的一般狀況和自身感覺具有一定的積極意義。