匡悅， 鄧勇

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以線上申請(qǐng)、線下服務(wù)的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]?，F(xiàn)實(shí)中，人們形象地稱之為網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)。中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)則是以傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理為內(nèi)容的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。近年來，網(wǎng)約護(hù)士在市場(chǎng)上逐漸興起，在2019年初，伴隨著《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)的出臺(tái)被納入國(guó)家試點(diǎn)管理之下。而中醫(yī)護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域有其天然的優(yōu)勢(shì)和政策支持，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”結(jié)合既是現(xiàn)實(shí)所需也是政策所向。目前其在我國(guó)正處于起步階段，還未形成較為固定的發(fā)展機(jī)制，并存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，開展“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”服務(wù)模式的研究與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及防控機(jī)制的探索，對(duì)于中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)行業(yè)的發(fā)展和相關(guān)制度的完善具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)模式解析

中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)模式不僅僅是中醫(yī)護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)的簡(jiǎn)單的組合，從系統(tǒng)理論角度來看，其需要中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理工作人員、互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)、政府部門等主體多元聯(lián)動(dòng)，是保險(xiǎn)、監(jiān)管等各種機(jī)制共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。關(guān)于中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士的具體模式解析見圖1。

圖1 中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)模式解析圖

1.1 服務(wù)主體及職能分析

1.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合政策要求，開展中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的主體為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即各級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院、門診部和診所[2]，并應(yīng)同時(shí)具備三個(gè)基本條件：取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式；具備或已依托可提供“中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)”的互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)”的核心提供者，在整個(gè)服務(wù)體系中承擔(dān)著派出人員崗前培訓(xùn)與監(jiān)督管理、軟硬件設(shè)施供給與維護(hù)、醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等職責(zé)。

1.1.2 服務(wù)人員中醫(yī)網(wǎng)約服務(wù)具體應(yīng)由中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出的注冊(cè)護(hù)士實(shí)施。派出護(hù)士也應(yīng)當(dāng)具備三個(gè)基本條件：至少五年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱；能夠在全國(guó)護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢到；接受上崗相關(guān)培訓(xùn)并合格[3]。由于中醫(yī)護(hù)理屬于專科護(hù)理，中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士還應(yīng)當(dāng)接受過系統(tǒng)的中醫(yī)知識(shí)和技能培訓(xùn)——即畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100小時(shí)[4]。派出護(hù)士最核心的職能就是保障患者生命健康安全，這要求其在整個(gè)護(hù)理過程中要嚴(yán)格遵守中醫(yī)護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 政府部門中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的一種特殊形態(tài)，目前還處于初級(jí)階段，具有較強(qiáng)的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。因此，從整體社會(huì)利益的角度出發(fā)，不能全然由市場(chǎng)來決定其發(fā)生發(fā)展，國(guó)家政府的介入是維護(hù)整體醫(yī)療行業(yè)秩序所必需的。政府部門在整個(gè)服務(wù)體系中扮演著重要的角色，具體承擔(dān)制定服務(wù)規(guī)范、提供經(jīng)濟(jì)支持、進(jìn)行服務(wù)監(jiān)管等多項(xiàng)職能。只有以上各職能得到基本履行，整個(gè)中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)體系才能穩(wěn)定、有序地進(jìn)行下去。

1.1.4 互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)既可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主研發(fā)設(shè)計(jì)，也可由具備資質(zhì)的第三方互聯(lián)網(wǎng)研發(fā)機(jī)構(gòu)提供。對(duì)于多數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，信息化建設(shè)還不夠成熟，尋找第三方合作比自行研發(fā)更加方便可行。第三方互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)網(wǎng)約服務(wù)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施、信息技術(shù)、技術(shù)人員、信息安全系統(tǒng)。在整個(gè)服務(wù)中擔(dān)負(fù)著平臺(tái)信息技術(shù)維護(hù)、新功能開發(fā)、信息數(shù)據(jù)管理等職能，其中特別需要注意的是個(gè)人信息安全保護(hù)工作。

1.2 服務(wù)對(duì)象及項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1.2.1 服務(wù)對(duì)象據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，我國(guó)患有慢性病的老年人有1.5億，占老年人總數(shù)的65%，失能、半失能老年人約有4 000萬，老年人上門護(hù)理服務(wù)的需求激增。為了推動(dòng)健康老齡化的發(fā)展，本次“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)主要聚焦在這些高齡的失能半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求上。此外中醫(yī)護(hù)理以整體觀為指導(dǎo)，能夠結(jié)合膳食、保健、康復(fù)等措施進(jìn)行綜合護(hù)理，對(duì)康復(fù)期患者的效果顯著[5]，康復(fù)期患者也是中醫(yī)網(wǎng)約服務(wù)的重要對(duì)象。除上述兩類人群以外，對(duì)上門中醫(yī)護(hù)理服務(wù)有需求的出院患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人和臨終患者等行動(dòng)不便的人群均是中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)對(duì)象。

1.2.2 服務(wù)項(xiàng)目辨證論治是中醫(yī)護(hù)理應(yīng)當(dāng)遵守的基本原則。因此中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士的服務(wù)項(xiàng)目也應(yīng)以“辨證論治”為指導(dǎo)，針對(duì)不同患者不同病證實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，平臺(tái)項(xiàng)目在設(shè)計(jì)時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮到中醫(yī)護(hù)理的此種特殊性[6]。此外，由于上門護(hù)理服務(wù)相較于院內(nèi)發(fā)生危險(xiǎn)的可能性更高，除了辯證論治以外，服務(wù)項(xiàng)目還應(yīng)當(dāng)遵守風(fēng)險(xiǎn)低、易操作的原則。試點(diǎn)地區(qū)在調(diào)查研究充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以使用“正面清單”和“負(fù)面清單”相結(jié)合的方式予以明確[7]，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。到目前為止，廣東省、江蘇省、浙江省均以“正面清單”的形式將中醫(yī)護(hù)理納入了整個(gè)服務(wù)項(xiàng)目體系中。其中，浙江省《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)項(xiàng)目》頒布時(shí)間最晚，但規(guī)定的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目最多，包括刮痧、拔罐、麥粒灸、隔物灸、中藥灌腸等16項(xiàng)適宜技術(shù)。綜合各省的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目可以看到，試點(diǎn)省對(duì)于中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)采取了較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，但隨著時(shí)間的發(fā)展而呈現(xiàn)放寬的趨勢(shì)。

1.3 平臺(tái)功能及護(hù)理流程

1.3.1 平臺(tái)功能

1.3.1.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)是服務(wù)的前提，患者進(jìn)入平臺(tái)的前置環(huán)節(jié)是信息的上傳。該信息核心在于患者目前的疾病情況以及治療經(jīng)歷，方便護(hù)士了解患者，辯證施護(hù)。而且每一次護(hù)理服務(wù)在平臺(tái)都會(huì)留下相應(yīng)的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期以往可以依托平臺(tái)為每一位患者建立電子健康檔案。

1.3.1.2 基本護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)根據(jù)用戶需求的多少，平臺(tái)可選取日常服務(wù)量最大的護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置基本護(hù)理服務(wù)板塊，如為用戶提供推拿按摩、拔火罐、刮痧等公眾接受度較高的護(hù)理服務(wù)，方便用戶直接從平臺(tái)上找到相應(yīng)的服務(wù)。

1.3.1.3 服務(wù)監(jiān)督和評(píng)價(jià)系統(tǒng)參照目前的網(wǎng)購(gòu)物流系統(tǒng)，可將服務(wù)情況分為申請(qǐng)中、未分派、派出中、服務(wù)中、服務(wù)后評(píng)價(jià)等幾個(gè)狀態(tài)，患者及其家屬可以清楚地了解到服務(wù)進(jìn)行的狀況，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過這種方式對(duì)于工作人員進(jìn)行過程監(jiān)督。

1.3.2 服務(wù)流程

1.3.2.1 網(wǎng)上申請(qǐng)患者注冊(cè)平臺(tái)賬號(hào)進(jìn)行基本信息填寫后，即可進(jìn)入服務(wù)流程選擇服務(wù)申請(qǐng)。它既可由患者自行申請(qǐng)也可由家屬代為申請(qǐng)，對(duì)于有簽約家庭醫(yī)生的用戶也可由家庭醫(yī)生代為申請(qǐng)和管理。

1.3.2.2 護(hù)前首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接到用戶申請(qǐng)后提供居家護(hù)理服務(wù)前，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診。由中醫(yī)醫(yī)生對(duì)其疾病狀況、健康需求等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為可以提供中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的，可簽訂格式化服務(wù)協(xié)議[8]，下達(dá)護(hù)理服務(wù)醫(yī)囑，并派出具備相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士提供相關(guān)服務(wù)。

1.3.2.3 派出護(hù)士護(hù)士接到任務(wù)后準(zhǔn)備好相應(yīng)醫(yī)療用具即可前往用戶住所。此時(shí)系統(tǒng)會(huì)顯示為派出中，并且可以利用GIS系統(tǒng)和GPS系統(tǒng)與用戶共享位置信息，對(duì)護(hù)士到家時(shí)間做基本預(yù)判。

1.3.2.4 護(hù)后評(píng)價(jià)每次服務(wù)結(jié)束后，服務(wù)對(duì)象可以對(duì)派出的護(hù)理人員進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，作為護(hù)理人員工作考核標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)理人員也可對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排后續(xù)服務(wù)提供參考。

2 中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)體系目前處于起步階段，雖具有良好的發(fā)展前景，但是現(xiàn)實(shí)中不可避免地存在一些風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)更高

《方案》的核心原則是以人民健康為中心，服務(wù)的質(zhì)量與安全是決定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的關(guān)鍵因素，也是民眾關(guān)心的首要問題。中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的服務(wù)場(chǎng)所一般說來為患者住所，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施，如果護(hù)理中發(fā)生意外，護(hù)士能夠利用的應(yīng)急設(shè)施較少，相較于醫(yī)院內(nèi)作業(yè)，上門的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.2 護(hù)士安全影響其積極性

護(hù)理人員是服務(wù)的直接實(shí)施者，他們的安全和積極性直接影響著服務(wù)的安全和質(zhì)量。目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，而護(hù)士群體主要為女性群體，發(fā)生人身安全事故的風(fēng)險(xiǎn)較高。若人身安全得不到保障，連帶地會(huì)對(duì)護(hù)士外出服務(wù)的積極性造成打擊。

2.3 責(zé)任分配不明可引發(fā)糾紛

中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)體系涉及多個(gè)主體，多主體的存在導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)中發(fā)生糾紛情況的復(fù)雜性。一旦發(fā)生意外事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方信息平臺(tái)之間、患者與第三方信息平臺(tái)之間，如果事前沒有將責(zé)任分配清楚，彼此之間利益無法調(diào)和，極有可能上升為醫(yī)療糾紛事件。

3 中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施

面對(duì)現(xiàn)實(shí)存在的多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合國(guó)家政策規(guī)定和中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以探索如下機(jī)制進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

3.1 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

第一，護(hù)前首診必不可少。某些平臺(tái)為了減少麻煩常常省略該環(huán)節(jié)，這樣往往增添了發(fā)生意外的可能性。第二，保護(hù)患者知情同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施服務(wù)前，應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。第三，進(jìn)行崗前應(yīng)急培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在派出護(hù)士前進(jìn)行相關(guān)緊急情況的應(yīng)對(duì)培訓(xùn)，以便能夠在意外發(fā)生時(shí)盡可能保障患者生命健康安全。

3.2 護(hù)士安全問題應(yīng)對(duì)

第一，禁止護(hù)士以個(gè)人名義接單，而必須由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，派出本機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士提供服務(wù)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)為護(hù)士提供執(zhí)行職務(wù)的條件與保障，包括但不限于為護(hù)士提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配備一鍵報(bào)警裝置，購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)等。第三，合理制定服務(wù)價(jià)格與護(hù)理人員的福利機(jī)制。關(guān)于服務(wù)價(jià)格要發(fā)揮市場(chǎng)議價(jià)機(jī)制，參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、護(hù)士勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)報(bào)酬等因素。

3.3 責(zé)任分配糾紛應(yīng)對(duì)

第一，通過合作協(xié)議的形式明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方平臺(tái)的責(zé)任關(guān)系。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方信息技術(shù)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)簽訂合作協(xié)議，并在合作協(xié)議中明確各自在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、隱私保護(hù)、糾紛處理等方面的權(quán)責(zé)利。第二，通過格式服務(wù)合同明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者間責(zé)任關(guān)系。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”前，應(yīng)與服務(wù)對(duì)象簽訂格式化服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議中明確雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系，簽訂知情同意書。第三，設(shè)定網(wǎng)約服務(wù)的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)。試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理”糾紛投訴處理機(jī)制，指定衛(wèi)生監(jiān)督部門或相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)糾紛情況，妥善處理糾紛。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士是“互聯(lián)網(wǎng)+”與中醫(yī)護(hù)理相結(jié)合的結(jié)果，其主要價(jià)值是利用“互聯(lián)網(wǎng)+”更好地發(fā)揮出中醫(yī)護(hù)理在醫(yī)療健康方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但是目前中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士還處于起步階段，各方面機(jī)制仍不夠健全。但可以期待的是，伴隨試點(diǎn)的推進(jìn)、條件的成熟，中醫(yī)網(wǎng)約護(hù)士能得到較好的發(fā)展，能夠推動(dòng)中醫(yī)藥為全民健康作出更大的貢獻(xiàn)。