李彩云 蔡燕文 陳麗芬 盧子忱

1 東莞中醫(yī)院耳鼻喉科(東莞 523003) 2 東莞中國(guó)科學(xué)院云計(jì)算產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新與育成中心(東莞 523808)

分泌性中耳炎是我院耳鼻喉科較為常見(jiàn)的一種疾病，在臨床中，也被稱為滲出性中耳炎或非化膿性中耳炎等，患者出現(xiàn)中耳積液以及聽(tīng)力下降等癥狀，這對(duì)患者的日常生活造成很嚴(yán)重的影響，也對(duì)國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成負(fù)面的影響[1]。隨著臨床的醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)分泌性中耳炎的治療方式比較多，但也存在各種各樣的缺點(diǎn)，且沒(méi)有特效的治療方法[2]。目前，國(guó)內(nèi)成年人分泌性中耳炎的治療具體包括：(1)保守治療 ：①鼻腔收縮劑。②口服糖皮質(zhì)激素。③口服黏液促排劑。④鼻用糖皮質(zhì)激素。⑤氦氖激光照射。(2)手術(shù)治療： ①鼓膜穿刺抽液。②鼓膜切開(kāi)術(shù)。③鼓室置管術(shù)。④激光咽鼓管成形術(shù)。⑤鼓峽阻塞、鼓竇入口有肉芽組織阻塞等的頑固性分泌性中耳炎，可考慮行單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)及鼓室探查手術(shù)。⑥對(duì)于將要發(fā)生的粘連性中耳炎及內(nèi)陷囊袋者，盡早手術(shù)治療，以防止并發(fā)癥。臨床中發(fā)現(xiàn)，成年人分泌性中耳炎經(jīng)保守治療，其痊愈率在30%左右。而早期行鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開(kāi)術(shù)或鼓室置管術(shù)等有創(chuàng)傷操作，存在鼓膜術(shù)口繼發(fā)感染而導(dǎo)致化膿性中耳炎、鼓膜穿孔和鼓膜后黏連等諸多風(fēng)險(xiǎn)。故臨床上，迫切需要在保守治療的基礎(chǔ)上，尋求一種對(duì)鼓膜無(wú)創(chuàng)，又能提高治愈率，減少并發(fā)癥的新技術(shù)。

2017年 7月1日— 2019年6月30日 于東莞市中醫(yī)院門(mén)診就診的成年人分泌性中耳炎患者，年齡在18～60歲，共86例。根據(jù)就診順序依次分為電子纖維喉鏡抽吸法結(jié)合保守療法治療組及單純保守療法對(duì)照組。探討電子纖維喉鏡抽吸法結(jié)合保守療法治療成年人分泌性中耳炎的臨床治療效果 。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～60 歲。②具有2個(gè)或 2 個(gè)以上的下列癥狀：聽(tīng)力下降，輕微的耳痛、耳鳴、耳悶脹和閉塞感等，搖頭可聽(tīng)見(jiàn)水聲。③耳內(nèi)鏡下可見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色或暗紅色澤，也可見(jiàn)液平面或氣泡，鼓膜的活動(dòng)度降低。④聲導(dǎo)抗之鼓室負(fù)壓圖呈B型和C型。⑤患者愿意接受治療方案，均簽署知情同意書(shū)，對(duì)輔助治療有較好的依從性，能配合完成隨診治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(符合下列任何1項(xiàng)者不得入選)

①有口、鼻、咽及耳的嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常。②已確診為化膿性中耳炎的患者。③已確診為鼻咽腫瘤患者。④伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者。⑤患者的理解能力尚無(wú)法進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.3 選擇受試者步驟

患者來(lái)我院門(mén)診就診，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體查后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按先后順序依次分選為治療組及對(duì)比組，如來(lái)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的第一個(gè)患者，歸為治療組；來(lái)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的第二個(gè)患者，歸為對(duì)照組；來(lái)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的第三個(gè)患者，歸為治療組。如此類推，并規(guī)范登記。

1.4 治療及觀察

1.4.1 對(duì)照組： ①鼻腔收縮劑：鹽酸羥甲唑啉噴患側(cè)鼻，療程為7天。②黏液促排劑：口服桉檸蒎腸溶膠囊，療程為 4周。③在急性期內(nèi)，可短期內(nèi)使用敏感抗生素，治療為口服抗生素，療程為 2 周(首選阿莫西林克拉維酸鉀，如青霉素過(guò)敏者改選用頭孢克洛)。④對(duì)于無(wú)糖尿病等禁忌證的患者，可用糖皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松等口服，療程為1周。⑤用糖皮質(zhì)激素噴鼻改善鼻腔炎癥狀態(tài)，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。用法用量可參照藥品說(shuō)明書(shū)。⑥氦氖激光照射患側(cè)鼓膜及患側(cè)鼻腔。

1.4.2 治療組：在保守治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合電子纖維喉鏡抽吸法，使用局部的藥物充分收縮及表面麻醉鼻腔黏膜，予電子纖維喉鏡抽吸鼻腔及鼻咽部，尤其是在咽鼓管口處的分泌物，根據(jù)分泌物的具體量，每周 1～2次，直至無(wú)膿性或黏性分泌物抽吸出，可結(jié)束該治療。操作方法:患者取坐位，肩靠椅背，囑其頭稍后仰，從患側(cè)前鼻孔插入(0.1%腎上腺素4滴+0.1%丁卡因20 L+0.9%NS 20 L)的小棉簽，麻醉下鼻道、中鼻道、鼻咽部等部位，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，將電子纖維鼻咽喉鏡(OLYMPUS)從前鼻孔伸入鼻腔至鼻咽部，檢查組織表面及針對(duì)具體位置抽吸分泌物，至分泌物相對(duì)吸凈，雙側(cè)中耳有病變時(shí)，雙側(cè)交替進(jìn)行。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 主觀感受評(píng)定:以 VAS 評(píng)分法(圖1)于治療前、治療后 1 個(gè)月、2 個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者聽(tīng)力下降、耳痛、耳鳴、耳悶脹和閉塞感等主要癥狀進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，最后取平均值。

圖1 視覺(jué)模擬量表(VAS，0-10分)注：患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)整體嚴(yán)重程度時(shí)，要求患者根據(jù)問(wèn)題在VAS尺上標(biāo)出。

1.5.2 客觀檢查評(píng)定:于治療前、治療后 1 個(gè)月、2 個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者鼓膜內(nèi)陷，鼓膜充血程度，鼓膜氣液平面或氣泡，鼓膜活動(dòng)度等行耳內(nèi)鏡下檢查評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①鼓膜內(nèi)陷：0=無(wú)內(nèi)陷，1=內(nèi)陷但無(wú)貼到鼓岬，2=內(nèi)陷并貼到鼓岬；②鼓膜充血：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼓膜液平面及氣泡：0=無(wú)，1=清亮、稀薄分泌物，2=黏稠、膿性分泌物；④鼓膜活動(dòng)度：0=活動(dòng)正常，1=能活動(dòng)，但受限，2=不能活動(dòng)。單側(cè)0～8分(雙側(cè)為2個(gè)觀察對(duì)象納入統(tǒng)計(jì))。進(jìn)行逐項(xiàng)登記，最后取總值。

1.5.3 綜合療效果評(píng)定：根據(jù)患者的主要癥狀改善及耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果的變化，于治療后第 1、2 、6個(gè)月進(jìn)行綜合療效評(píng)定。

①痊愈:癥狀完全消退，VAS 總評(píng)分為 0 分；耳內(nèi)鏡檢查總評(píng)分0分。

②顯效:癥狀明顯改善，VAS 總評(píng)分≥3 分，但<6分；耳內(nèi)鏡檢查總評(píng)分≥1 分，但<4 分。

③ 有效:癥狀有改善，VAS 總評(píng)分≥6 分，但<9分，耳內(nèi)鏡檢查 總分≥4 分，但<8分。

④無(wú)效:癥狀復(fù)發(fā)或加重，VSA 總評(píng)分≥9 分， 耳內(nèi)鏡總評(píng)分≥8 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療前，治療組與對(duì)照組年齡的主觀感受評(píng)分及客觀檢查評(píng)分等指標(biāo)比較， 差異無(wú)顯著性，P>0.05，見(jiàn)表1；治療后兩組患者的療效比較，相差顯著，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2治療后兩組患者的療效比較 [n=43，n(%)]

3 討 論

分泌性中耳炎是各醫(yī)院臨床中較為常見(jiàn)的一種疾病。這種疾病未得到及時(shí)的治療可發(fā)展為粘連性中耳炎、膽固醇肉芽腫、鼓室硬化癥和后天原發(fā)性膽脂瘤等，引起嚴(yán)重聽(tīng)力減退。正常鼓膜的患者，其咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通唯一的管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎主要的原因[3- 5]。當(dāng)患者的咽鼓管出現(xiàn)堵塞時(shí)，滲出的積液會(huì)直接堆積在患者的中耳，慢慢發(fā)展成為鼓室的積液，隨著病情的發(fā)展，癥狀漸漸加重，導(dǎo)致患者的身心健康受到明顯的影響，而及早予患者有效的臨床治療及護(hù)理可提高患者的臨床療效。目前分泌性中耳炎的治療方法較多，有手術(shù)治療，也有保守治療[6- 7]。早期行鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開(kāi)術(shù)、鼓室置管術(shù)等有創(chuàng)傷性的操作可引發(fā)鼓膜術(shù)口繼發(fā)感染，而致化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓膜后粘連等的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，分泌性中耳炎發(fā)病趨勢(shì)逐年增長(zhǎng)，如沒(méi)有及時(shí)根據(jù)患者的具體病癥進(jìn)行有效的治療，一旦發(fā)展為粘連性中耳炎、鼓室硬化等，便再也沒(méi)有機(jī)會(huì)恢復(fù)正常的中耳功能。 因而對(duì)于患有分泌性中耳炎的患者最為重要的便是及時(shí)有效的治療手段[8]。其治療原則為積極治療原發(fā)病和鄰近病灶，去除病因和改善咽鼓管的通氣功能等，平衡和消除中耳鼓室內(nèi)的負(fù)壓狀況，通暢及引流鼓室內(nèi)的積液，以防止鼓室粘連、中耳膽脂瘤和膽固醇肉芽腫的發(fā)生。電子纖維喉鏡下可見(jiàn)到鼻咽部(包括咽鼓管口)具體結(jié)構(gòu)，及明確分泌物位置與來(lái)源，經(jīng)抽吸法可有效、快速清除咽鼓管口附近解剖位置表面粘著的分泌物，疏通咽鼓管，促進(jìn)恢復(fù)咽鼓管的黏膜纖毛系統(tǒng)擺動(dòng)及輸送功能，以清除外來(lái)的致病微生物及其他顆粒性物質(zhì)，加速改善咽鼓管阻塞的情況。臨床觀察，采用電子纖維喉鏡抽吸法結(jié)合保守療法治療成年人分泌性中耳炎治療組明顯優(yōu)于單純保守療法治療成年人分泌性中耳炎對(duì)照組(P<0.05)。因此電子纖維喉鏡抽吸法結(jié)合保守療法治療成年人分泌性中耳炎，操作簡(jiǎn)便、安全可靠、療效滿意，值得臨床上推廣應(yīng)用。