溫 慧 曾 濤 邱 婷 曹玉敏 潘小平

1 廣州醫(yī)科大學(廣州 511436) 2 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣州 510180) 3 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科(廣州 510180) 4 廣州市南沙中心醫(yī)院(廣州 511462)

產(chǎn)后認知功能障礙是指女性在產(chǎn)后期出現(xiàn)認知功能受損表現(xiàn)，常見于思維能力差、記憶力下降、注意力難以集中等表現(xiàn)[1]。在當今社會，“一孕傻3年”的說法讓許多孕婦及其家庭擔憂，據(jù)報告超過80%的懷孕婦女有主觀認知能力下降[2]，但是否存在客觀認知功能下降，目前研究結果不一致。目前針對孕產(chǎn)婦認知功能的研究較少，對相關發(fā)生機制以及影響因素尚不明確。大多數(shù)研究關注產(chǎn)后相關抑郁和焦慮與認知功能的相關關系，以及妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥與孕婦人群認知功能的關系，而很少有研究比較了無情感障礙的健康產(chǎn)后婦女的認知功能。本研究旨在評估健康足月順產(chǎn)產(chǎn)婦的認知功能，將其與健康的未生育婦女進行比較，并對比初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦的認知功能，分析可能的影響因素。

在評估年輕女性的認知能力時，所用測量的神經(jīng)心理學量表敏感度是需要考慮的重要因素。本研究選用MoCA北京版、BCoS[3]普通話版評估認知功能，使用抑郁癥篩查量表(Patien Health Questionnare,PHQ- 9)、焦慮評估量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD- 7)做精神狀態(tài)篩查。

MoCA量表總分為30分，若受教育年限≤12年，則得分加1分，得分≥26分為認知功能正常，得分<26分考慮有認知功能障礙。MoCA對于篩查輕度認知功能障礙敏感度比簡易智能狀態(tài)檢查表(Mini Mental State Examination，MMSE)高[4]，測試時間10 min左右，適合臨床運用。曾被多個研究用于青年人群認知功能篩查[5- 7]，但是對于青年人群MoCA評分尚無大樣本量常模。

BCoS是由英國伯明翰大學 Glyn Humphreys教授等人設計的全面評估患者認知功能的工具。由廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科引入國內(nèi)，與伯明翰大學合作獲得相應的版權，并翻譯為中文版，中文版又分為普通話版和粵語版版本，方便于廣東地區(qū)粵語母語人群及全國各地區(qū)普通話人群的使用。它涵蓋了瞬時記憶、延遲回憶、情景記憶、維持注意、選擇注意、視空間忽略、觸覺忽略、計劃能力、書寫能力、表達能力、理解能力、數(shù)字計算、數(shù)字閱讀、邏輯運算等23 個認知亞項，全部完成該量表需35～75 min。完成該篩查耗時較長，但可以更加精確地定位出認知受損的具體領域，對受試者認知功能損害癥狀的反映更加全面[8]。BCoS量表非總分制，為分項評分，目前尚無青年人群大樣本量常模。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2020年2月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦嬰院區(qū)、南沙區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的單胎足月順產(chǎn)初產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦共80例。病例組分為初產(chǎn)婦(50例)、二胎產(chǎn)婦(30例)2個亞組。入選標準：①女性，年齡20～35歲；②單胎足月順產(chǎn)初產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦，產(chǎn)后1～3天；③母語為普通話或能熟練掌握普通話；④受教育程度初中及以上；⑤能維持至少45分鐘的注意力；⑥獲得知情同意。排除標準：①既往診斷為智力障礙、精神障礙、抑郁障礙等的產(chǎn)婦；②合并有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能低下、中重度貧血、癲癇等可能影響認知功能的疾??；③PHQ- 9>4分，GAD- 7>4分。

健康對照組來源于醫(yī)院職工、病人家屬及社區(qū)人群，與病例組一般資料匹配的人群。入選標準：①女性，年齡20～35歲；②無生育史；③母語為普通話或能熟練掌握普通話；④受教育程度初中及以上；⑤能維持至少45分鐘的注意力；⑥獲得知情同意。排除標準：同病例組。

1.2 研究方法

神經(jīng)心理學量表：BCoS普通話版、MoCA北京版、PHQ- 9、GAD- 7。

1.3 資料收集

收集納入人群的一般資料(包括姓名、出生年月、學歷、受教育年限、住址、電話等)及既往病史、個人史等信息。收集病例組的身高、體質(zhì)量、產(chǎn)次、產(chǎn)子體質(zhì)量、總產(chǎn)程時間、空腹血糖、血紅蛋白、血肌酐、堿性磷酸酶以及分娩有無使用鎮(zhèn)痛麻醉等信息。

1.4 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 一般情況

病例組初產(chǎn)婦50例、二胎產(chǎn)婦30例均完成MoCA量表，共完成伯明翰認知評估量表(BCoS)普通話版42例(初產(chǎn)婦27例、二胎產(chǎn)婦15例)，其余產(chǎn)婦因各種原因拒絕完成或中斷完成。健康對照組共納入30例，均完成MoCA量表和伯明翰認知評估量表評估。初產(chǎn)婦組、二胎產(chǎn)婦組與對照組三組之間年齡、受教育年限、PHQ- 9評分、GAD- 7評分的比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1一般資料

2.2 認知功能評估

2.2.1 使用MoCA量表評估認知功能 MoCA量表總分為30分，若受試者受教育年限≤12年，則得分加1分，得分≥26分考慮為認知功能正常，若得分<26分考慮有認知功能障礙。產(chǎn)婦組與未生育女性對照組的MoCA得分及認知障礙發(fā)生率見表2，產(chǎn)婦組內(nèi)初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦對比MoCA得分及認知障礙發(fā)生率見表3。

表2產(chǎn)婦組與對照組對比

表3初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦對比

產(chǎn)婦組(80例)MoCA得分為(26.26±2.28)分，得分<26分有24例，占比30%。其中初產(chǎn)婦組(50例)MoCA得分為(26.52±2.13)分，得分<26分有13例，占比26%。二胎產(chǎn)婦(30例)MoCA得分為(25.83±2.49)分，得分<26分有11例，占比36.7%。未生育女性對照組(30例)MoCA得分為(27.47±1.28)分，得分<26分有2例，并且均為25分，占比6.7%。

產(chǎn)婦組MoCA得分低于未生育女性對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而初產(chǎn)婦組與二胎產(chǎn)婦組對比MoCA得分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。產(chǎn)婦組認知障礙發(fā)生率高于未生育女性對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而初產(chǎn)婦組與二胎產(chǎn)婦組認知障礙發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

產(chǎn)婦組(80例)在MoCA量表視空間與執(zhí)行功能分項得分(4.18±0.839)低于未生育女性對照組(30例)得分(4.63±0.765)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在語言、命名、注意力、延遲回憶、抽象、定向力6個分項產(chǎn)婦組與對照組對比得分情況未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2.2 使用BCoS量表評估認知功能 BCoS量表非總分制，為分項目計分，產(chǎn)婦組(42例)與未生育女性對照組(30例)分項得分對比有統(tǒng)計學差異的項目見表4(因BCoS量表項目較多未全部顯示)。

表4BCoS量表評估結果

產(chǎn)婦組BCoS量表評估結果在故事回想(瞬時回想)、蘋果刪除被劃掉的總數(shù)、伯明翰規(guī)則轉(zhuǎn)換發(fā)現(xiàn)正確回應的數(shù)目、聽覺注意正確回應的總數(shù)目、手勢模仿5個亞項得分低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。也就是說，產(chǎn)婦組與對照組對比在記憶力、注意力、實踐和行動能力三個大認知模塊有認知受損表現(xiàn)，而在語言、數(shù)字兩大認知模塊未見認知受損。

2.3 產(chǎn)婦認知功能障礙影響因素分析

對產(chǎn)婦認知功能障礙影響因素的分析，以MoCA分值為應變量，以產(chǎn)婦組的受教育年限、年齡、身高、體質(zhì)量、產(chǎn)子體質(zhì)量、總產(chǎn)程時間(min)、血紅蛋白、血肌酐、堿性磷酸酶、空腹血糖以及分娩有無使用鎮(zhèn)痛麻醉為自變量，進行多元線性回歸分析，結果見表5。

表5 產(chǎn)后認知功能障礙影響因素的多元回歸分析

結果顯示產(chǎn)婦的受教育年限、分娩鎮(zhèn)痛麻醉、總產(chǎn)程時間是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后認知功能下降的影響因素(P<0.05)，而年齡、身高、體質(zhì)量、產(chǎn)子體質(zhì)量、血紅蛋白、血肌酐、堿性磷酸酶、空腹血糖這些項目與產(chǎn)婦MoCA分值無明顯相關性(P>0.05)，考慮不是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后認知功能下降的影響因素。

3 討 論

認知是一個用來描述高級心理功能的綜合性術語，是人類大腦的高級功能，包括注意力、語言、記憶力、實踐能力、定向力、執(zhí)行功能、判斷和解決問題等方面。本研究結果產(chǎn)后女性確實可能發(fā)生認知功能障礙，產(chǎn)婦組(80例)在產(chǎn)后1～3天內(nèi)出現(xiàn)認知障礙人數(shù)共為24例，發(fā)生率為30%，但初產(chǎn)婦與二胎產(chǎn)婦的認知障礙發(fā)生率無明顯差別。產(chǎn)婦組在MoCA量表視空間與執(zhí)行功能分項得分明顯低于對照組，說明產(chǎn)后婦女在視空間與執(zhí)行功能認知領域有受損。BCoS量表評估結果更是發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后婦女在注意力、實踐與行動能力、記憶力三大認知領域有受損現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在各個認知領域中受損的具體特點：①注意力與空間忽略方面主要包括控制性注意力、選擇注意力、持續(xù)注意力受損，而在空間忽略、視覺與觸覺消逝方面未見明顯異常。② 實踐、行動能力領域受損主要體現(xiàn)在“手勢模仿”這一分項，包括觀念運動性失用和肢體運動性失用方面，而結構性失用和觀念性失用方面未見明顯損傷。③記憶力與定向力領域受損主要表現(xiàn)在短時記憶方面，而在定向力、長期記憶(包括情景記憶)方面未見明顯損害。④在語言功能(語言表達與理解、命名、朗讀、構音、書寫等方面)未見明顯受損。⑤在數(shù)字閱讀、計算、書寫方面未見明顯受損。但因BCoS量表完成時間較長，部分產(chǎn)婦產(chǎn)后較虛弱，不能配合完成評估，以后可以考慮使用簡化版的BCoS量表進行篩查。

目前已知的可能導致產(chǎn)后認知功能障礙的影響因素包括內(nèi)分泌變化、妊娠合并癥、情緒問題以及與睡眠模式的改變。內(nèi)分泌因素包括下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)失調(diào)，雌二醇和孕酮在孕期明顯升高，分娩后迅速出現(xiàn)下降，以及皮質(zhì)醇和泌乳素水平的變化可能會引起認知功能變化[9]。懷孕期間女性容易出現(xiàn)維生素D缺乏，而維生素D缺乏可能與青年女性的認知功能相關[10-11]。妊娠合并癥例如妊娠期高血壓可能會增加長期神經(jīng)血管異常的風險，這可能會增加有該病史的婦女認知能力下降的風險[12-13]；妊娠期糖尿病引起的糖代謝紊亂以及胰島素抵抗可能導致婦女認知功能下降[14-15]。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生被認為與認知功能損害存在相關關系[16]。妊娠期間孕婦出現(xiàn)睡眠障礙非常普遍，以失眠為主要特征，伴有睡眠結構的改變和睡眠中斷，這可能是由妊娠期激素水平和身體變化引起的[17]。而懷孕期間的睡眠問題可能會進一步引起孕婦情緒改變，導致抑郁和焦慮的發(fā)生，失眠、易醒導致的睡眠時間不足也可使孕產(chǎn)婦認知下降。

本研究結果顯示產(chǎn)婦的受教育年限、分娩鎮(zhèn)痛麻醉、總產(chǎn)程時間是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后認知功能下降的影響因素。其中受教育年限、分娩鎮(zhèn)痛麻醉與產(chǎn)婦MoCA分值成正相關，總產(chǎn)程時間與產(chǎn)婦MoCA分值成負相關。受教育年限在既往研究[18]中也被認為是認知功能的影響因素，受教育年限時間越長，MoCA得分相應越高。產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)的疼痛、疲憊及恐懼心理可能會引起應激反應，引起炎癥因子大量釋放，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制海馬神經(jīng)元的生發(fā)，導致神經(jīng)毒性損傷，可能引起認知功能下降[6]?？偖a(chǎn)程時間的延長可能進一步加重產(chǎn)婦生理及心理上的不適，引起認知功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)分娩使用鎮(zhèn)痛麻醉可降低產(chǎn)后認知功能障礙發(fā)生風險，與既往研究[6- 7]結果相符合。分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦的疼痛以及內(nèi)心的恐懼感，減少炎癥因子的分泌對機體的免疫刺激，從而減少產(chǎn)婦產(chǎn)后認知障礙發(fā)生的可能性。

資料顯示，產(chǎn)婦在產(chǎn)后第一天最容易出現(xiàn)認知功能下降，后期認知功能可以逐漸恢復正常，也有可能持續(xù)性受損[2]。產(chǎn)后女性早期出現(xiàn)的認知功能障礙可能是妊娠期特殊的生理、心理改變，以及分娩引起的疼痛、壓力和疲勞共同作用所致，但對于長期是否存在認知受損，則需要繼續(xù)跟蹤隨訪研究。