羅艷慧 唐映蓮 羅巧娟 歐陽蓮芳 關(guān)小娟

1 連州市人民醫(yī)院 ICU(連州 513400) 2 連州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(連州 513400) 3 連州市人民醫(yī)院康復(fù)科(連州 513400)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)十分常見的一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征且能夠被預(yù)防和治療的疾病類型[1]。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，我國慢阻肺患者數(shù)量已經(jīng)超過1億且仍然處于持續(xù)增加態(tài)勢，成為僅次于高血壓、糖尿病的第三大慢性病[2]。慢阻肺穩(wěn)定期患者盡管病情已經(jīng)趨于平穩(wěn)，但卻需要長期用藥以及接受康復(fù)治療以避免病情反復(fù)。近些年來運(yùn)動訓(xùn)練已經(jīng)成為改善肺功能的常用手段，呼吸操為多種呼吸訓(xùn)練手段有機(jī)結(jié)合的一種呼吸康復(fù)訓(xùn)練手段，在實(shí)際應(yīng)用中取得了矚目的成果[3]。然而，由于慢阻肺穩(wěn)定期患者普遍飽受疾病折磨，負(fù)性心理嚴(yán)重，使其執(zhí)行率處于較低水平，提高患者呼吸操的執(zhí)行率成為當(dāng)務(wù)之急[4]。故本次研究通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)圍繞集體呼吸操對慢阻肺穩(wěn)定期患者執(zhí)行率的影響展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取連州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、ICU 2019年6月—2020年6月收治的120例慢阻肺穩(wěn)定期患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，每組各60例。對照組中男42例、女18例；年齡：55～75歲，平均年齡(65.00±10.00)歲；病程時間：8～15 a，平均病程時間(11.50±3.50)a；急性加重次數(shù)：1次/年～4次/年，平均急性加重次數(shù)(2.50±1.50)次/年；合并癥：高血壓14例、冠心病9例、糖尿病6例；吸煙史：有45例、無15例。試驗(yàn)組中男40例、女20例；年齡：54～76歲，平均年齡(65.00±11.00)歲；病程時間：7～15 a，平均病程時間(11.00±4.00)a；急性加重次數(shù)：1次/年～5次/年，平均急性加重次數(shù)(3.00±2.00)次/年；合并癥：高血壓16例、冠心病11例、糖尿病7例；吸煙史：有42例、無18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[5]診斷且均處于穩(wěn)定期者；②具備良好的認(rèn)知功能；③慢阻肺穩(wěn)定期患者和(或)家屬簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢阻肺急性發(fā)作者；②合并嚴(yán)重精神障礙或者是認(rèn)知障礙者；③正在參加其他臨床試驗(yàn)者。兩組慢阻肺穩(wěn)定期患者一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受方案一致的護(hù)理，包括健康宣教、心理疏導(dǎo)、吸痰護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、生活指導(dǎo)、預(yù)防感染等。

對照組采取一對一訓(xùn)練，于每周二、周五下午由管床護(hù)士采取親身示范的方式與患者開展一對一訓(xùn)練，具體方案如下：(1)腹式呼吸。叮囑患者吸氣時腹部緩慢鼓起，嘴巴緊閉后用鼻子緩慢而深吸氣，屏氣5 s左右后由嘴巴將肺內(nèi)氣體呼出，全身處于放松狀態(tài)，雙手自然下垂并置于雙腿兩側(cè)。在吸氣時手部可以按在肚臍下緣3 cm左右處感受氣體出入肺部的感覺。呼氣時最大程度上向內(nèi)收縮腹部，氣流由嘴部呼出。吸氣時間控制在4～6 s，呼吸時間2～4 s，一呼一吸控制在15 s左右。(2)縮唇練習(xí)。吸氣時鼻子呼吸，呼氣時嘴巴呈縮唇狀施加抵抗，緩慢的將吸入的空氣呼出。吸氣與呼氣比例控制在1:2并以1:4為訓(xùn)練目標(biāo)。每位患者訓(xùn)練時間以10～15 min為宜。(3)呼吸健肺操。①伸展胸廓。取站立位，雙臂自然下垂，雙腳間距與肩部同寬。吸氣后雙手經(jīng)由體側(cè)緩慢向上方伸展，最大程度上擴(kuò)展胸廓，抬頭挺胸，呼氣時還原。②轉(zhuǎn)體壓胸。站姿同前，吸氣時上半身緩慢的轉(zhuǎn)向右后方，右臂隨之側(cè)平舉并向右后方伸展。隨后左手平放在左側(cè)胸前并向右推動胸部且呼氣。在向左側(cè)轉(zhuǎn)動時動作相同但方向相反。③雙手交叉抱胸，取站立位，雙腳自然踏地。深吸氣后雙臂交叉抱于胸前，上半身稍稍維持前傾，呼氣時還原。④雙手?jǐn)D壓胸，體位同前。雙手置于胸部兩側(cè)，深吸氣后緩慢呼氣。同時雙手適度用力擠壓胸部，上半身在呼氣時前傾，吸氣時還原。⑤抱單膝擠壓胸。深吸氣后緩慢呼氣，同時抬起一側(cè)下肢，雙手抱住小腿后向胸部擠壓，吸氣時還原，兩側(cè)交替進(jìn)行。⑥抱雙膝壓胸。直立位，雙腳并攏，深吸氣后緩慢呼氣，同時屈膝下蹲，雙手抱膝促使大腿擠壓胸部以及胸廓，排出肺內(nèi)存留的氣體，吸氣時還原。

試驗(yàn)組采取集體呼吸操，訓(xùn)練時間段與對照組相一致。由護(hù)士錄制相應(yīng)的視頻并播放給患者觀看，耐心講解各個動作要領(lǐng)，在訓(xùn)練時由一名護(hù)士領(lǐng)操，本組患者集體運(yùn)動。每次訓(xùn)練時間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

選取執(zhí)行率、肺功能、六分鐘步行距離、SGRQ評分為觀察指標(biāo)。肺功能包括用力肺活量、一秒用力呼氣容積、一秒率，于護(hù)理前、護(hù)理后不同時間段利用德國耶格公司生產(chǎn)的MasterScreenTMPAED肺功能儀測定。SGRQ評分利用圣喬治呼吸問卷[6]測定，包括癥狀、活動能力、疾病對日常生活的影響3個維度，總分0分～100分，分值越高呼吸困難的影響越明顯。

1.4 執(zhí)行判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)此次中患者主動意識制定執(zhí)行判定標(biāo)準(zhǔn)如下：主動執(zhí)行：患者無需護(hù)理人員督促，自己能夠主動配合；執(zhí)行一般：患者在護(hù)理人員督促下配合護(hù)理工作開展；不執(zhí)行：患者在護(hù)理人員督促下依然不配合，執(zhí)行率(%)=(主動執(zhí)行+執(zhí)行一般)/(主動執(zhí)行+執(zhí)行一般+不執(zhí)行)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組執(zhí)行率比較

試驗(yàn)組執(zhí)行率90.00%，與對照組75.00%相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組執(zhí)行率比較 [n=60，n(%)]

2.2 兩組護(hù)理前后肺功能比較

護(hù)理前兩組肺功能相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后4周、護(hù)理后8周與護(hù)理前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組護(hù)理后4周、護(hù)理后8周肺功能與對照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組護(hù)理前后肺功能比較

2.3 兩組護(hù)理前后六分鐘步行距、SGRQ評分

護(hù)理前兩組六分鐘步行距、SGRQ評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后4周、護(hù)理后8周與護(hù)理前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組護(hù)理后4周、護(hù)理后8周六分鐘步行距、SGRQ評分與對照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組護(hù)理前后六分鐘步行距、SGRQ評分

3 討 論

慢阻肺已經(jīng)成為我國居民十分常見的慢性病類型，發(fā)病率與年齡增加密切相關(guān)，20歲以上成人發(fā)病率約為8.6%，40歲以上成人發(fā)病率則提高至13.7%，60歲以上成人發(fā)病率高達(dá)27%[7]。對于處于穩(wěn)定期的慢阻肺患者而言，緩解呼吸困難癥狀、提高機(jī)體耐力水平、維持長期健康水平成為臨床治療及護(hù)理工作的重中之重[8]。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，肺康復(fù)訓(xùn)練在臨床中的重要性日漸凸顯[9]。以往肺康復(fù)訓(xùn)練所用的方法包括腹式呼吸、縮唇呼吸兩種，但在實(shí)施過程中主要由患者獨(dú)立完成，隨著訓(xùn)練時間的延長，患者依從性及執(zhí)行率隨之下降，使其遠(yuǎn)期康復(fù)效果難以得到有效保障[10]。呼吸操包括但不局限于腹式呼吸、縮唇呼吸，旨在幫助住院患者建立有效的呼吸、增強(qiáng)呼吸肌耐力水平，實(shí)現(xiàn)改善肺功能、提升運(yùn)動耐力水平的目的[11]。趙焰等[12]通過薈萃分析指出，在納入研究的13項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(613例慢阻肺患者)中呼吸操在改善第1秒用力呼氣容積、用力肺活量、圣喬治呼吸問卷得分、六分鐘步行距離、第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值、能夠取得良好的效應(yīng)，具有重要的推廣使用價值。然而，制約慢阻肺穩(wěn)定期患者康復(fù)效果的關(guān)鍵在于執(zhí)行率，而在實(shí)際護(hù)理工作中此類患者的執(zhí)行率普遍偏低，原因與患者缺乏主動參與的積極性有關(guān)[13]。集體呼吸操本質(zhì)上屬于團(tuán)體活動，在實(shí)施過程中護(hù)士擔(dān)任領(lǐng)操員，所有患者集體參與，在新穎活潑、趣味橫生的訓(xùn)練中能夠充分調(diào)動患者參與積極性，為確立共同的價值取向、樹立良好的溝通意識、建立密切的協(xié)作關(guān)系、尋找有效的交流方式、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的全局觀念等創(chuàng)造了便利條件[14]。與傳統(tǒng)的呼吸操訓(xùn)練相比，集體呼吸操更富有團(tuán)隊(duì)精神、提高與其他患者和平共處能力、鍛煉組織交際能力，但目前尚未有應(yīng)用于慢阻肺穩(wěn)定期患者護(hù)理工作中的報道。

本次研究中采取一對一訓(xùn)練的對照組和采取集體呼吸操的試驗(yàn)組護(hù)理后4周、護(hù)理后8周肺功能、六分鐘步行距離、SGRQ評分均較護(hù)理前得到了顯著改善，表明呼吸操有助于改善慢阻肺穩(wěn)定期患者肺功能以及運(yùn)動耐力水平，所得結(jié)果與已有報道相吻合。但與之不同的是，本次研究還圍繞兩組患者執(zhí)行率進(jìn)行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組執(zhí)行率90.00%，顯著高于對照組75.00%，表明集體呼吸操還有助于進(jìn)一步提高慢阻肺患者執(zhí)行率。在我國慢阻肺發(fā)病率逐年上升的大背景下，運(yùn)用集體呼吸操能夠引導(dǎo)患者主動開展呼吸訓(xùn)練，幫助其改善肺功能、減輕呼吸困難對其日常工作生活帶來的困擾，提升活動能力，遏制呼吸肌疲勞以及呼吸衰竭的發(fā)生[15]。尤其是集體呼吸操實(shí)施過程中由護(hù)士錄制相應(yīng)的視頻，提高了呼吸操的趣味性，并且護(hù)士領(lǐng)操、患者集體參與之下轉(zhuǎn)變了護(hù)患之間的角色，潛移默化之下運(yùn)用團(tuán)隊(duì)的力量來戰(zhàn)勝患者的惰性，最終實(shí)現(xiàn)提升執(zhí)行率的目的[16]。

綜上所述，集體呼吸操有助于提高慢阻肺穩(wěn)定期患者執(zhí)行率，進(jìn)一步改善其肺功能以及運(yùn)動耐力水平，值得在今后護(hù)理工作中推廣使用。