楊 帆 梅蘭蘭 陳巧珠

東莞市濱海灣中心醫(yī)院超聲科(東莞 523900)

腹瀉相關問題對兒童特別是5歲以下兒童的健康威脅很大[1]，脫水是腹瀉的一個嚴重并發(fā)癥，早期補液對于脫水治療至關重要[2- 5]。然而，目前尚沒有一個明確的機體容量評估方法來指導早期補液。長期以來，學者們嘗試用超聲測量下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)內(nèi)徑來評估機體容量負荷以指導補液，這種方法簡單快捷，安全無創(chuàng)，并且容易獲得[6- 9]。近年來，超聲測量下腔靜脈相關參數(shù)的方法也逐漸用于兒童，本研究的目的在于分析健康兒童下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑(IVCmax)，腹主動脈內(nèi)徑(abdominal aorta,AO)及二者的比值(IVCmax/AO)與個體因素的相關性，希望對臨床個體化補液治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集東莞市濱海灣中心醫(yī)院2018年1月—2019年12月體檢健康的兒童，共210例，其中男126例，女84例，年齡1～13歲，均符合以下條件：①病歷資料完整，年齡在13歲以下；②排除發(fā)熱、呼吸困難、脫水等嚴重疾??；③經(jīng)心電圖、X線、血常規(guī)、尿常規(guī)等排除其他基礎疾病。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio 500超聲診斷儀，C5- 2探頭,選擇空腹檢查條件, 研究對象取仰臥位,在IVC進入右心房2 cm處探查IVC，此處IVC較平直，前后壁可以清楚顯示，探查時注意不能用力加壓。以彩色多普勒超聲證實此段IVC血流通暢,測量下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑，橫切和縱切相結合，取平均值。腹主動脈的測量用相似的方法，探查位置在腹腔干分叉處近心端1 cm(圖1)。所有超聲測量由同一位經(jīng)驗豐富的心血管超聲醫(yī)師完成，并計算下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑與腹主動脈內(nèi)徑的比值，即IVCmax/AO。

所有研究對象均需記錄年齡、性別，然后測量身高、體質(zhì)量、腰圍。測量腰圍是在雙側髂棘連線水平進行。體表面積(BSA)的計算：BSA=(體質(zhì)量× 0.425×身高×0.725)×0.007184。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 個體因素及所測得的IVCmax等參數(shù)

本組研究對象的年齡為1～13歲，平均(6.80±3.91)歲；身高平均(112.02±19.25) cm；體質(zhì)量平均(23.12±9.02) kg；腰圍平均(55.12±7.02) cm; 體表面積平均(0.85±0.24)m2；其中男性兒童126例，占總數(shù)60%。超聲測得IVCmax平均(10.51±2.10)cm；AO平均(9.12±3.12)cm；IVCmax/AO平均(1.08±0.13)。

2.2 IVCmax、AO及IVCmax/AO與個體因素相關性分析

IVCmax與年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、體表面積呈正相關(均P<0.001)，AO與年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、體表面積呈正相關(均P<0.001)。總體研究對象的IVCmax/AO與年齡成負相關，但相關系數(shù)較小(r=0.17,P<0.05)。女性兒童的IVCmax/AO與年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積呈負相關(均P<0.05)，男性兒童的IVCmax/AO則與所有個體因素沒有相關性(均P>0.05)(表1)。

圖1 健康兒童下腔靜脈及腹主動脈內(nèi)徑的超聲測量(女性，12歲，A下腔靜脈內(nèi)徑B腹主動脈內(nèi)徑)

表1 健康兒童IVC相關參數(shù)與個體因素的相關性分析

注： IVCmax，下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑； AO腹主動脈; IVCmax/AO，下腔靜脈呼氣末與腹主動脈內(nèi)徑比值；BSA，體表面積

2.3 IVCmax、AO及IVCmax/AO受個體因素影響的多元線性回歸分析

對影響IVCmax、AO及IVCmax/AO的個體因素進行逐步回歸分析，年齡是女性兒童下腔靜脈內(nèi)徑唯一的獨立影響因素(β=0.49,P<0.001);身高是男性兒童下腔靜脈內(nèi)徑唯一的獨立影響因素(β=0.08,P<0.001);無論男性或女性，年齡是兒童腹主動脈內(nèi)徑的獨立影響因素(男性兒童β=0.60,P<0.001 ；女性兒童β=0.55,P<0.001)，而IVCmax/AO不受任何個體因素的影響(均P>0.05)(表2)。

表2IVCmax、AO及IVCmax/AO受個體因素影響的回歸分析

3 討 論

IVC作為中心靜脈與右心房相連,其內(nèi)徑的變化可用于評估右心系統(tǒng)容量負荷[10-11]，受個體因素的影響，不同個體之間下腔靜脈內(nèi)徑可以相差很大。在以往的研究中，Gui等發(fā)現(xiàn)在健康成年人中，下腔靜脈塌陷指數(shù)受年齡，體質(zhì)量指數(shù)等影響較大[12]。但是在健康兒童中，關于下腔靜脈內(nèi)徑、腹主動脈內(nèi)徑及二者的比值受個體因素影響的相關研究甚少。Taneja等研究了印度兒童的下腔靜脈內(nèi)徑的獨立影響因素，包括身高、體質(zhì)量、BSA等[13]，在他們的研究中，測量下腔靜脈內(nèi)徑的方法采用的是M型超聲。Hegde等使用CT測量方法研究了健康兒童腹主動脈內(nèi)徑的影響因素[14-15]，在他們的線性分析中，BSA相對于身高和體質(zhì)量更容易影響腹主動脈內(nèi)徑。本研究使用二維常規(guī)超聲測量下腔靜脈及腹主動脈內(nèi)徑，方法簡便易行。年齡因素對女性兒童下腔靜脈內(nèi)徑影響較大，而身高因素對男性兒童下腔靜脈內(nèi)徑影響較大，說明在使用IVCmax評估兒童機體容量負荷時需要考慮到年齡或身高的影響。

使用超聲測量下腔靜脈和腹主動脈相關參數(shù)來預測機體容量反應性已經(jīng)有數(shù)十年歷史，但是，超聲測量兒童下腔靜脈內(nèi)徑的相關影響因素，例如：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積等缺少相關的研究。Gui等對健康成年人的下腔靜脈個體影響因素做了相關研究[16]，認為IVCmax與年齡呈負相關,與身高，BSA呈正相關，IVCmax/AO與年齡，腰圍呈負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，個體因素對兒童下腔靜脈內(nèi)徑和腹主動脈內(nèi)徑的影響比成人更明顯，而個體因素對IVCmax/AO的影響在成人和兒童都不大，說明對兒童容量負荷的臨床評估更需要關注個體差異，不能簡單的以IVCmax來評估容量負荷，相對而言，IVCmax/AO用于評估容量負荷可能更加準確。

在腹瀉脫水的患兒中，下腔靜脈內(nèi)徑會隨著血容量的減少而變小，但腹主動脈不會相應的變化[17]。相對于下腔靜脈內(nèi)徑，IVCmax/AO可能是患兒脫水程度的一個更好的量化指標，因為它不受患兒個體因素影響。在我們的研究中，年齡在女性兒童中是影響下腔靜脈內(nèi)徑唯一的變量參數(shù)，而身高在男性兒童中是影響下腔靜脈內(nèi)徑唯一的變量參數(shù)，年齡也會影響到腹主動脈內(nèi)徑的大小，但是IVCmax/AO不受這些個體因素影響。兒童和成人生理因素不同，隨著年齡和身高的增加，下腔靜脈和腹主動脈內(nèi)徑相應的增加。也許正是由于這個特性，IVCmax/AO在兒童受個體因素影響很小，而在成人則較大。因此，臨床醫(yī)師在評估兒童的容量負荷進行治療，使用IVCmax/AO可能更加具有個性化。我們的研究也同樣總結了1～13歲兒童的下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑的范圍在5.1～14.9 mm,腹主動脈內(nèi)徑的范圍在5.3～15.3 mm，IVCmax/AO的范圍在0.67～1.42。

本研究的局限性在于：①樣本收集來自單中心，研究樣本量不夠大，可能不能代表全部兒童；②本研究的兒童均為健康體檢兒童，可能存在樣本的選擇偏差。

綜上所述，健康兒童的下腔靜脈及腹主動脈內(nèi)徑變化范圍受年齡和身高等個體因素差異的影響較大，而IVCmax/AO與個體因素無明顯相關性。應用彩色多普勒超聲觀測IVCmax/AO變化為臨床評估容量負荷、早期診療腹瀉脫水等相關疾病提供了科學依據(jù)。