鄭偉坤 湯俊芬 肖文德 蔡維山

1 廣州市第一人民醫(yī)院骨科(廣州 511457) 2 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣州 511457)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴重膝關(guān)節(jié)病的常見有效方法，良好的康復訓練是TKA術(shù)后獲得理想的膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。但許多患者因康復訓練不佳而手術(shù)效果未達預期，存在康復時間長、患者滿意度低、依從性差、并發(fā)癥多等問題[1- 3]。 加速康復外科(enhance recovery after surgery,ERAS)目前備受關(guān)注，前期研究顯示其有利于眾多手術(shù)患者的早期康復[4- 5]；中醫(yī)透藥+整體針療法將現(xiàn)代技術(shù)與祖國醫(yī)學結(jié)合，對膝關(guān)節(jié)疼痛和肢體腫脹有良好的緩解作用，臨床應用簡便、有效，如能與ERAS理念結(jié)合形成新型中西醫(yī)結(jié)合加速康復方案，有望顯著縮短TKA患者的康復時間，優(yōu)化治療效果，但目前未見相關(guān)文獻報道。本研究以擬加速康復為切入點，構(gòu)建以中醫(yī)透藥+整體針療法為特色的新型中西醫(yī)結(jié)合加速康復方案；并考察中醫(yī)、西醫(yī)加速康復措施在TKA康復中的有效性及二者作用的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年5月于我院行首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①符合指南骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準；② Kellgren-Lawrence標準分級為中重度骨性關(guān)節(jié)炎；③經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批文批號：K- 2019- 040- 01)，簽署受試同意書。排除標準：①由其他原因引起的關(guān)節(jié)嚴重不適而行關(guān)節(jié)置換術(shù)；②伴發(fā)其他引起膝關(guān)節(jié)嚴重疼痛或者功能障礙的疾病者；③伴發(fā)未能控制的嚴重臟器疾病、影響治療評價者。

1.2 分組方案

按入院次序編號入組，根據(jù)圍手術(shù)期干預措施的差異分為四組：A組12例，根據(jù)指南采取傳統(tǒng)常規(guī)的圍手術(shù)期處理；B組12例，在A組基礎(chǔ)上，采取了西醫(yī)加速康復措施；C組14例,在A組基礎(chǔ)上，采取了中醫(yī)透藥+整體針療法；D組15例，兼采用西醫(yī)加速康復措施和中醫(yī)透藥+整體針療法。

1.3 各組處理

手術(shù)均由同樣主刀醫(yī)生完成。手術(shù)操作嚴格遵照操作規(guī)范，因術(shù)式均為模式化，不再累敘。術(shù)后根據(jù)指南均采用抗凝、預防性抗感染治療。各組圍手術(shù)期干預措施差異見表1。

表1各組接受TKA患者圍術(shù)期干預措施

1.4 中醫(yī)透藥+整體針療法

中醫(yī)透藥治療儀由南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司提供。型號：NPD- 5AS。敷貼電極片時避開傷口，一貼置于犢鼻、血海、梁丘穴附近，另一貼置于足三里或陽陵泉穴附近，可根據(jù)病情需要選擇模式及電極片，開啟開關(guān)操作按鍵即可。藥療強度4～6檔，熱療強度2～4檔。同時實行整體針法：于健側(cè)實施“繆刺”，取穴：豐隆，飛揚，膝眼，梁丘，血海，足三里；消毒后進針，得氣后行平補平瀉，留針30 min，隔5 min運針1次。每天2～3次，每次30 min，連續(xù)1周左右?？筛鶕?jù)疼痛程度適當增加次數(shù)。

1.5 觀察指標

①術(shù)后24 h，術(shù)后第3 d視覺模擬疼痛評分(VAS)；②術(shù)前、術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)。比較前述數(shù)據(jù)的不同時間組間差異。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 四組患者一般情況對比差異無統(tǒng)計學意義，有可比性，見表2。

表2四組患者基線條件對比

2.2 四組患者術(shù)后24 h VAS組間差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后3 d VAS組間總體差異有統(tǒng)計學意義：兩兩比較，B、C、D組均低于A組，B、C、D組間差異則無統(tǒng)計學意義；見表3、表4。

表3四組患者術(shù)后24 h、術(shù)后3 d VAS組間比較總體方差分析

表4四組患者術(shù)后3 d VAS兩兩比較結(jié)果

2.3 四組患者術(shù)前HSS組間差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后2周HSS組間總體差異有統(tǒng)計學意義：兩兩比較，B、C、D組均低于A組，B、C組間差異無統(tǒng)計學意義，A、B、C組均高于D組；見表5、表6。

表5四組患者術(shù)前HSS、術(shù)后2周 HSS 組間比較總體方差分析

表6四組患者術(shù)后2周 HSS兩兩比較結(jié)果

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totalkneearthroplasty，TKA)是目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)病變的常用方法，手術(shù)成功率高，大量患者術(shù)后生活自理能力提高，生活質(zhì)量明顯改善[1]。但TKA手術(shù)僅給患者提供了良好的改善膝關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)條件，要達到理想的術(shù)后功能狀態(tài)，合理有序的康復功能訓練必不可少。研究顯示，康復功能訓練不足是許多患者膝關(guān)節(jié)功能未達到手術(shù)預期效果的重要因素[2]，甚至可造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮[3]，使得患者治療滿意度下降，就醫(yī)體驗差。加速康復外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)通過術(shù)前宣教、身體狀況改善、麻醉鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后康復強化等多模式優(yōu)化，以在外科手術(shù)中降低應激反應，減少并發(fā)癥，早期恢復。目前其已作為一種先進的外科理念廣泛應用，并被證實可確切促進眾多外科患者早期康復[4- 5]。本研究中顯示，B組患者引入了ERAS理念及康復措施，無論在術(shù)后疼痛改善或者短期功能康復均優(yōu)于空白對照組(A組)，而祖國醫(yī)藥在骨傷疾病的治療與康復中有著得天獨厚的優(yōu)勢，將其與上述現(xiàn)代先進康復理念結(jié)合，形成新型中西醫(yī)結(jié)合加速康復方案，是進一步改善TKA術(shù)后康復的努力方向之一。

在本研究中，我們進一步發(fā)現(xiàn)中醫(yī)透藥和整體針法應用簡單有效，互為補充，聯(lián)合于TKA 圍術(shù)期使用有較好的應用前景。中醫(yī)定向透藥療法通過中頻電流產(chǎn)生的電場，以離子形式將中藥成分透入患處。藥理學研究顯示，該療法可改善治療部位的血液及骨循環(huán)，改變局部細胞膜的通透性，加速炎癥因子的代謝和吸收，很好地改善制約膝關(guān)節(jié)疾病康復疼痛和肢體腫脹[6]。中醫(yī)透藥取梁丘、犢鼻、足三里等穴位透入，梁丘主膝腳腰痛，犢鼻通經(jīng)活絡，理氣消腫止痛；足三里為陽明經(jīng)合穴，補益氣血。取此三穴可通經(jīng)絡、補肝腎、消腫痛[7]。文獻已有報道用于治療膝關(guān)節(jié)炎[8]、膝關(guān)節(jié)韌帶重建康復[9]，效果確切。

整體針法源于王文遠教授著名的“整體平衡一針法”[10]。中醫(yī)歷來強調(diào)人的“整體平衡”概念，《素問》曰：故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以左治右,以右治左,以我知彼,以表知里,以觀過與不及之理,見微得過,用之不殆[11]。文獻報道以“繆刺”法加CPM機用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙，療效肯定[12]。據(jù)此，本研究以《內(nèi)經(jīng)》中“繆刺”法，于健膝對應取穴施針，可調(diào)節(jié)氣血，疏導經(jīng)絡，左右互治，渾如一整體，故而名之；并恰與患側(cè)中醫(yī)透藥療法互相呼應，互為平衡，達到“整體而治”的目的。本研究析因設(shè)計分析顯示，無論是聯(lián)用現(xiàn)代ERAS措施還是中醫(yī)透藥+整體針療法，均能較常規(guī)治療更好改善患者術(shù)后短期疼痛(B、C、D組術(shù)后3 d VAS評分均顯著低于A組)，均有利于康復鍛煉早期進行；而進一步隨訪則發(fā)現(xiàn)，將現(xiàn)代ERAS措施與前述中醫(yī)加速康復措施結(jié)合，對患者TKA術(shù)后功能恢復更有益處(D組術(shù)后2周HSS高于其余三組)，原因在于中醫(yī)透藥+整體針法不僅僅緩解疼痛，尚能確切舒筋活絡，消腫散瘀，改善膝關(guān)節(jié)腫脹和活動度，配合ERAS措施，可達到相互促進而進一步改善膝關(guān)節(jié)功能的效果，有推廣和進一步研究價值。