段力薩，孫江男，江雨桐，王玉萍，胡金朋，潘威宇，汪治勇，劉元東，王振國 綜述 蘇 彬 審校

海嘯是由于海底地震、火山等突發(fā)事件引發(fā)的巨浪，常常在瞬間發(fā)生威脅沿岸居民和生態(tài)環(huán)境，尤其容易引發(fā)次生災害，給沿海地區(qū)造成嚴重的生命和財產損失[1,2]。2004年的印度洋海嘯和2011年的日本海嘯分別造成了21萬余人和3710人的死亡[3,4]。因此，重視海嘯引發(fā)的健康問題，可以為開展醫(yī)療救援工作提供參考依據，及時高效為受災群眾提供援助。

1 海嘯相關傳染性疾病

水文災害會引起病原微生物暴露、宿主抵抗力下降，且破壞環(huán)境衛(wèi)生，增加災區(qū)群眾的感染風險。多數(shù)情況下，病原體在災難發(fā)生前就已經存在于受災地區(qū)的自然環(huán)境中，一定程度上影響著當?shù)厝说慕】怠Ｋ氖录l(fā)生后，宿主(包括幸存者和應急救援人員)容易因創(chuàng)傷和暴露于受污染的環(huán)境而感染。同時，衛(wèi)生條件差、難以獲得清潔的水源和食物進一步增加了宿主感染各種常見傳染性疾病的風險。當疫水污染生活用水時，極易引發(fā)疾病的流行。因此，地方性傳染病是影響災區(qū)人民健康最大的風險，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生資源貧乏的地區(qū)[5]。

1.1 呼吸道傳染性疾病 急性呼吸道感染在自然災害后很常見，尤其是在流離失所的人口和幼兒中，潮濕的環(huán)境、醫(yī)療資源匱乏、長期的心理應激導致災區(qū)人民的抵抗力下降極易發(fā)生感染。盡管數(shù)據有限，但在受災的人群中，急性呼吸道感染的發(fā)病率和病死率很高，病死率高達35%[6,7]。2014年印度洋海嘯發(fā)生后，在印度尼西亞亞齊省幸存者中確認了5萬多例急性呼吸道感染病例[8]。在泰國和印度尼西亞的幸存者中，發(fā)現(xiàn)了與吸入相關的類鼻疽病，多以多葉肺炎、肺膿腫和敗血癥呈現(xiàn)[9]。

1.2 胃腸道傳染性疾病 自然災害后，腹瀉性疾病致死人數(shù)可占死亡人數(shù)的40%[10]。災害發(fā)生后食物和水受到污染，污水系統(tǒng)、衛(wèi)生設施受損，生活環(huán)境擁擠，促進了胃腸道病原體的糞口傳播，導致傳染性腹瀉的暴發(fā)甚至大范圍流行，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的環(huán)境和發(fā)展中國家[11]。2004年印度洋海嘯后輪狀病毒導致印度一個臨時避難所腹瀉疾病暴發(fā)，發(fā)病率為8.4%，其中嬰兒發(fā)病率為100%，輪狀病毒也是孟加拉國洪水引發(fā)腹瀉的常見病原體[12]。

1.3 自然疫源性傳染病 自然疫源性疾病主要是指自然界的動物在某些特定的條件下將疾病傳染給人類，包括人畜共患傳染病和節(jié)肢動物為媒介的傳染病[13]。洪水和其他水文災害發(fā)生后容易出現(xiàn)鉤端螺旋體病的流行。據估計，每年有100多萬鉤端螺旋體病病例，造成超過5.9萬人死亡，在欠發(fā)達地區(qū)成為發(fā)病率和死亡率最高的傳染病[14]。由蚊蟲等節(jié)肢動物為媒介傳播的疾病受到水文災害及受災地區(qū)地理環(huán)境的影響。災害發(fā)生時大風和猛烈的洪水可以減少病媒種群并暫時破壞其孳生。但在災害中期，人們逐漸安頓在臨時住所，尤其是周圍環(huán)境被疫水浸泡，成為了蚊蟲滋生的理想環(huán)境，增加疾病傳染的概率。中國國際救援隊在印尼海嘯亞齊省的當?shù)蒯t(yī)院建立了中國實驗室，根據采集的數(shù)據發(fā)現(xiàn)當?shù)爻Ｒ姴∮?個特點：營養(yǎng)不良性貧血嚴重(占貧血患者的58.3%)；當?shù)鼐用裱歉叩湍軌蚍从乘麄兊臓I養(yǎng)狀況；瘧原蟲陽性及瘧疾患者常見[15]。

2 海嘯相關非傳染性疾病

2.1 皮膚及軟組織的感染 海嘯后最常見的皮膚病是傳染性和感染性皮膚病(32.5%)，其次是濕疹(29.8%)和外傷性皮膚病(29.4%)[16]。海嘯引發(fā)海水倒灌，海水浸泡、環(huán)境潮濕增加了災區(qū)人群皮膚軟組織與水接觸的時間，導致細菌感染的概率升高，常見致病菌包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌[17]。2004年印度洋海嘯后，因皮膚軟組織感染而轉移到曼谷四家醫(yī)院的幸存者均是傷口感染了氣單胞菌。海嘯引發(fā)的洪水污染了營地周圍的水庫，這些幸存者可能接觸了受污染的水庫淡水引發(fā)了感染[18]。多菌性皮膚及軟組織感染在2004年印度洋海嘯幸存者中也很常見，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌，其中一些具有多重耐藥性[19]。2014年印度洋海嘯發(fā)生1個月后，印度尼西亞報告了106例破傷風[20]。

2.2 創(chuàng)傷 海嘯發(fā)生時，洶涌的巨浪瞬時沖擊沿岸的生活設施，造成房屋倒塌。海水中建筑物的殘片、瓦礫極易成為災區(qū)人群外傷的主要原因(32%)，而傷口感染則成為嚴重的并發(fā)癥之一[21]。在一項針對印度洋海嘯的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)當?shù)厮募裔t(yī)院患者外傷的感染率為66.5%[21]，大多數(shù)傷口(45%)為革蘭陰性菌感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌和假單胞菌屬。撕裂傷是最常見的傷口類型(78.7%)，其次是擦傷(14.4%)和開放性骨折(2.8%)。在印度洋海嘯中受傷的患者外傷具有以下特點：傷口的大小和開放性骨折會增加傷口感染的風險；感染多發(fā)生在軀干下部；傷口感染的癥狀和體征為創(chuàng)面紅腫疼痛(69.3%，355/512)、膿性分泌物(62.5%，320/512)、發(fā)熱(36.9%，189/512)、傷口壞疽(3.9%，20/512)和創(chuàng)面周圍水皰(1.8%，9/512)[22]。在日本東部大地震的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷只占就診人數(shù)的4%，而排在第1位的是非傳染性疾病(68%)，其次是傳染性疾病(6%)、心理疾病(4%)和婦兒保健問題(0.2%)[4]。

2.3 慢性疾病 海嘯的疾病研究中，慢性疾病也是學者比較關注的焦點，研究者想要觀察在海嘯發(fā)生后一些常見的慢性疾病是否會因災難事件發(fā)生變化。在一些研究中發(fā)現(xiàn),海嘯后某些慢性疾病確實出現(xiàn)了惡化尤其是心腦血管疾病。日本2011年地震引發(fā)海嘯的第一個月的調查數(shù)據顯示，男性的心腦血管疾病的發(fā)病率略有增高，老年人由于常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，心腦血管疾病的發(fā)病率高于年輕人，海嘯破壞程度是影響心腦血管病發(fā)病率升高的主要原因[23,24]。在一項長期對心肌梗死發(fā)病率的追蹤研究顯示，海嘯影響大的地區(qū)心肌梗死的發(fā)病率在隨后的3年明顯提升，由災前的29%顯著上升到43%(2014年)[25]。但也有研究發(fā)現(xiàn)海嘯后心血管疾病的發(fā)病率并沒有增高，2011年日本東部大地震的數(shù)據顯示心腦血管的發(fā)病率在海嘯后7年呈現(xiàn)降低的趨勢，調查的人群年齡段分別是(35～54歲，55～74歲，≥75歲)，考慮可能與災后積極的醫(yī)療救治及人口遷移有關[26]。

2.4 心理健康 海嘯發(fā)生后，災害事件對受災人群造成的近期和遠期創(chuàng)傷性心理反應是非常嚴重和普遍的，對災民的生產、生活都產生了極為重大的影響，面對財產的損失，自己受傷或家人的傷亡，災居民容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)、抑郁、焦慮等[27]。樊毫軍等[28]使用SCL-90問卷對印尼LamHou難民營進行調查發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮、恐怖是難民最為突出的心理障礙。董惠娟等[29]對海嘯后10天內當?shù)芈眯猩绲墓ぷ魅藛T進行問卷調查結果發(fā)現(xiàn)，受災者軀體化、焦慮、恐怖得分顯著高于全國常模。一篇對海嘯后精神健康的研究綜述中顯示，2011年日本地震海嘯明顯加劇了腦卒中后新發(fā)精神疾病，如PTSD、抑郁、焦慮和睡眠剝奪[30]。另一項中研究者發(fā)現(xiàn)精神疾病中睡眠不足是最常見的診斷(51%),中年以上女性睡眠不足人數(shù)超過同齡男性的兩倍。在石卷市進行的另一項關于睡眠困難的問卷調查也顯示，女性患者的數(shù)量更多。相比災難本身，缺乏社會支持，尤其是情感支持是失眠的主要原因[31]。心理健康研究的另一個側重點是關注心理健康與軀體疾病的關系,Miki等[32]根據受海嘯影響的程度對比不同地區(qū)地震海嘯后宮頸癌的篩查結果發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)生率與地震海嘯相關，原因可能與災難造成女性的心理應激進一步導致免疫抑制有關。Yabe等[33]通過追蹤日本東部大地震后的兩組幸存者,發(fā)現(xiàn)骨骼肌疼痛與心理痛苦相關。

綜上所述，海嘯引發(fā)的健康問題主要分為傳染性疾病、非傳染性疾病兩類，盡管由于海嘯發(fā)生的地理位置、人群居住地區(qū)、當?shù)氐尼t(yī)療資源等因素研究結果存在差異，但可以發(fā)現(xiàn)海嘯相關疾病以急性呼吸道傳染病、腸道傳染病、皮膚感染、創(chuàng)傷、精神障礙和心腦血管疾病最為常見。總體來看，日本學者對海嘯相關疾病的研究深入廣泛，提供了寶貴的醫(yī)學資料。這些數(shù)據能夠幫助研究者熟悉海嘯相關疾病，在救援中有所側重，如增加常見病原菌敏感的藥物[19]、推遲清創(chuàng)縫合的時間[24]、調整參與救援不同專業(yè)人員的比例[33]等。但也存在幾個方面的議題值得進一步思考和探索：(1)數(shù)據分散。海嘯發(fā)生后當?shù)蒯t(yī)療力量、國際救援隊以及非政府組織在實施醫(yī)療救治的同時也搜集了臨床數(shù)據，但由于缺乏數(shù)據的交流共享限制了對疾病的進一步探索。印度洋海嘯影響了印度尼西亞、泰國、印度等15個國家，但研究對象多限制在國內，兩個國家或地區(qū)間流行病學資料或治療效果的對比研究較少。如果能夠對比不同國家、地區(qū)災害救援中的疾病診療特點和優(yōu)勢，那么這些資料將成為未來災難預防和救援的重要參考依據。因此，重視國際救援的交流與合作，共享臨床數(shù)據可以幫助救援人員更加高效、有針對性的實施救治。(2)精神障礙研究缺少統(tǒng)一的標準。在精神障礙的調查中，也存在數(shù)據整合困難的問題，但不同的是，盡管各項研究幾乎都關注了受災群眾容易出現(xiàn)的的焦慮、抑郁、PTSD等精神問題，但在采集數(shù)據時不同的研究者使用的調查問卷、評估方法各不同，造成了數(shù)據難以對比整合。因此，制定國際統(tǒng)一的測驗標準能夠幫助研究者得到具有代表性、可信性的數(shù)據，進一步指導政府和救援組織增加投入災難后期精神疾病康復所需的人力資源和醫(yī)療資源。(3)追蹤研究較少。大多數(shù)研究者關注的是災害發(fā)生1個月內的疾病情況，部分研究可能會延長至災后3個月，研究內容多集中在發(fā)病率和疾病特點，以橫斷面的研究為主，但在海嘯災難的影響下，疾病的轉歸、康復缺少縱向的追蹤研究。為數(shù)不多的追蹤研究主要來源于日本學者，可能與國家的醫(yī)療水平和經濟能力有關。