趙 利 李海燕 王書霞

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管壓力過大、顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)異常等多種因素致顱內(nèi)動脈血管壁異常膨出，發(fā)生率為3.00%～5.00%，隨著年齡增長罹患顱內(nèi)動脈瘤風險也隨之增加，尤其40～60歲患者風險更高[1-2]。一旦顱內(nèi)動脈瘤破裂出血極易誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有較高致死率(32.00%～67.00%[3])，而10.00%～20.00%存活者則會遺留有永久性的神經(jīng)功能損傷[4]。血管痙攣作為導致顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者常見的致殘、致死主要原因，發(fā)生率為30.00%～60.00%，且難以逆轉(zhuǎn)[5-6]。目前關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣機制尚未完全明確，可能與物理因素、氧合血紅蛋白、一氧化氮、內(nèi)皮素、免疫炎癥反應(yīng)和鈣離子通道變化等有關(guān)，且為多層次演變過程，因此無特效治療措施且存在一定爭議，僅對癥處理[7]。但血管痙攣的出現(xiàn)可引起腦缺血癥狀、加重腦損傷，不利于患者腦血管功能及受損神經(jīng)功能恢復，加強顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣干預研究，有助于改善預后，降低致殘率和死亡率。高壓氧相對藥物和手術(shù)治療安全性良好，被廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中，如高血壓腦出血及一氧化碳中毒等，但關(guān)于高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣研究鮮有報道且結(jié)論不一[8]。本研究通過觀察高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣效果，評定其對血管與神經(jīng)功能影響結(jié)局，旨在減輕血管痙攣對神經(jīng)及血管損傷，從而降低致殘率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月我院顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣患者104例，納入標準：①經(jīng)頭顱MRA/DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤且CT檢查提示血管破裂出血。②符合血管痙攣診斷標準[9]且為首次顱內(nèi)動脈瘤破裂。③病情分級(Hunt-Hess)Ⅰ～Ⅳ級。④發(fā)病24 h內(nèi)就診。⑤病歷資料完善，依從性強。⑥患者或家屬同意，自愿參加。排除標準：①智能障礙、語言溝通困難。②心肺、肝腎功能嚴重異常。③非顱內(nèi)破裂動脈瘤所致的出血。④血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙。⑤妊娠、哺乳期女性。⑥高壓氧禁忌證。⑦中途病情變化等原因退出研究。104例患者中男性55例、女性49例，年齡42～60歲，動脈瘤部位：前循環(huán)89例、后循環(huán)15例，動脈瘤直徑4.50～8.30 mm，Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級37例、Ⅲ級41例、Ⅳ級13例，血管痙攣程度：輕度14例、中度79例、重度11例。參考隨機數(shù)字表法，按照1∶1將納入患者隨機分為觀察組、對照組，每組52例，比較2組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會準許，符合醫(yī)學倫理準則。

表1 2組患者一般資料分布

1.2 方法

2組患者均采取同樣的手術(shù)方法治療破裂動脈瘤，如開顱手術(shù)或介入栓塞手術(shù)，且積極預防感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合性干預措施。

對照組患者在上述基礎(chǔ)上于入院當天或手術(shù)后采用尼莫地平注射液，按照體重標準選取有效劑量，如體重≥70 kg者按照48 mg/d、滴速2 mg/h，體重<70 kg者按照24 mg/d、1 mg/h持續(xù)靜脈滴注14 d。

觀察組患者于術(shù)后72 h行高壓氧治療，即采用醫(yī)用中型高壓氧艙，艙內(nèi)壓力升至0.20 Mpa，穩(wěn)壓后戴面罩吸入純氧30 min，中間間隙吸入空氣10 min，再次吸氧20 min，隨后減壓10 min至艙內(nèi)壓力0.15 Mpa后，繼續(xù)減壓且二次吸氧10 min，艙內(nèi)壓力為0.10 Mpa時，治療結(jié)束。1次/天，10次為1個療程，每個療程間休息3～5 d，連續(xù)2個療程。

1.3 觀察指標

觀察和記錄2組患者治療前后經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查結(jié)果、和肽素水平、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量。

TCD檢查：采用德國DWL公司生產(chǎn)的Multi Dop L1數(shù)字化經(jīng)顱多譜勒超聲診斷儀，選取2 MHz探頭，經(jīng)顳窗探測雙側(cè)大腦中動脈血流動力學參數(shù)：收縮期峰血流速度、舒張期末血流速度、平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)。

和肽素水平和SOD、MDA含量檢測：抽取患者肘部靜脈血液3～5 ml，置于抗凝劑分離膠真空采集管中(VACUETTE，Austria)，采用臺式高速離心機(德國Eppendorf生產(chǎn)，型號5810R)以3 000 r/min離心30 min取血清，置于-20 ℃冰箱保存?zhèn)錂z。和肽素水平檢測：采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定，試劑盒采用美國BD公司進口分裝型試劑盒。SOD、MDA含量檢測：采用分光光度法測定，SOD測定試劑盒、MDA測定試劑盒由上海研生實業(yè)有限公司提供。

1.4 評價標準

參考《中國腦血管病診療指南》[9]，顯效：臨床表現(xiàn)消失，復查TCD血管流速正常；有效：臨床表現(xiàn)改善，復查TCD血管流速加快，但不足1個標準差；無效：臨床表現(xiàn)無變化，甚至加重，復查TCD血管流速未改變，或較前加快。總有效率=(顯效+有效)/(顯效+有效+無效)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床治療效果比較

觀察組患者臨床治療顯效率、總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較(例，%)

2.2 2組患者治療前后大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)檢測結(jié)果比較

治療前，2組患者平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結(jié)束，觀察組患者大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療結(jié)束，2組患者大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后大腦中動脈平均血流速度、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)檢測結(jié)果比較

2.3 2組患者治療前后和肽素水平和SOD、MDA含量比較

治療前，2組患者和肽素水平和SOD、MDA含量分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療結(jié)束，觀察組患者和肽素水平、MDA含量低于對照組，SOD含量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療結(jié)束，2組患者和肽素水平、MDA含量均低于本組治療前，SOD含量高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后和肽素水平和SOD、MDA含量比較

3 討論

血管痙攣是顱內(nèi)破裂動脈瘤常見并發(fā)癥，可引起血管遠端供血區(qū)域低灌注致營養(yǎng)區(qū)域腦組織血流量下降，氧供不足，造成該區(qū)域腦組織腫脹、甚至壞死，顱內(nèi)壓升高，進一步降低了腦微循環(huán)，加重腦灌注不足，不利于全腦神經(jīng)細胞代謝而形成惡性循環(huán)[10]。一旦長時間持續(xù)，則會導致大面積腦缺血發(fā)作、緩慢性缺血性神經(jīng)功能障礙，甚至誘發(fā)腦梗死，成為致死和致殘的高危風險因素[11]。因此顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣必須盡快積極干預，最大程度保護腦組織，擺脫缺血性損傷。藥物治療是干預血管痙攣最為重要的環(huán)節(jié)，其中高血壓、高血容量、高血稀釋度“三高”治療被視為經(jīng)典藥物療法(據(jù)流行病調(diào)查顯示44%臨床醫(yī)師通常會選取三高療法[12])，但對于部分嚴重血管痙攣患者而言仍難以改善。近年來隨著循證醫(yī)學不斷發(fā)展，三高療法的使用出現(xiàn)一定爭議[13]，因此臨床需再次審視關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣的干預措施，特別是對神經(jīng)、血管功能的影響。

本研究采用高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣，通過TCD監(jiān)測患者血流動力學參數(shù)、測定和肽素水平評價顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣程度和高壓氧治療對患者血管功能影響狀況，以及通過檢測SOD、MDA含量評定高壓氧治療減輕顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣患者神經(jīng)損傷效果，結(jié)果表明高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣效果顯著，優(yōu)于單純的藥物治療，說明高壓氧治療能有效改善血管痙攣所引起的臨床癥狀、降低血流阻力、恢復正常血流速度，有利于改善腦循環(huán)、增加氧供給，從而減輕了血管損傷及損傷后炎癥應(yīng)激反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，這可能與高壓氧作為一種物理氧，能快速提高血氧分壓、增加血氧含量、毛血管氧氣彌散距離，改善血管平滑肌氧供致血管彈性好轉(zhuǎn)及促進成纖維細胞轉(zhuǎn)化使毛細血管快速再生等機制有關(guān)。TCD血流監(jiān)測和和肽素水平檢測結(jié)果，進一步印證了高壓氧治療能明顯減輕顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣對血管功能的不良影響，如和肽素作為一種由下丘腦分泌的血管活性腸肽，具有調(diào)節(jié)滲透壓、維持血流動力學穩(wěn)定及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物學功效，其水平高低與機體腦血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)代償性維持密切相關(guān)，在血管痙攣方面的敏感性優(yōu)于TCD血流監(jiān)測[14-15]。另外，高壓氧能明顯提升顱內(nèi)動脈瘤血管痙攣患者SOD含量、降低MDA含量，說明高壓氧治療能清除顱內(nèi)動脈瘤血管痙攣患者MDA，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及自由基生成，利于減輕血管痙攣對神經(jīng)細胞功能損傷，對恢復神經(jīng)細胞生理功能及有氧代謝具有積極效果。因為MDA作為自由基脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，其醛基可與神經(jīng)細胞、血管內(nèi)皮等細胞的生物膜磷脂中的磷脂酰絲氨酸和磷脂酸膽堿的氨基組分產(chǎn)生交聯(lián)聚合反應(yīng)，形成新的磷脂成分，改變生物膜結(jié)構(gòu)與功能，從而增加了膜通透性，致細胞外鈣離子大量內(nèi)流、鈉鉀ATP酶失活，造成細胞內(nèi)鈣離子超載而加速細胞死亡且通過激發(fā)自由基鏈式反應(yīng)形成惡性循環(huán)[16-18]。而SOD是體內(nèi)清除自由基的重要捕獲酶，利于減輕損傷因子對神經(jīng)細胞的破壞[19-20]。

綜上所述，高壓氧治療顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣效果顯著，能減輕痙攣對神經(jīng)及血管細胞功能損傷，改善預后，為顱內(nèi)破裂動脈瘤血管痙攣的防治提供了新方法，值得推廣使用。