李艷麗 金建光 周亞麗 常新捷 馮玨利 閆俊強

腎母細胞瘤(Wilms tumor,WT)是兒科常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居兒科腫瘤第四位，75%以上患兒發(fā)病年齡≤5歲，90%以上為單側腎母細胞瘤[1-2]。目前其治療手段多為手術治療聯合放、化療，常用手術方式包括：根治性瘤腎切除術(radical nephrectomy,RN)、保留腎單位腎切除術(nephron-sparing surgery,NSS)等[3-4]。隨著醫(yī)療手段的進步和發(fā)展，腎母細胞瘤患兒治愈率已超過90%，但由于切除不徹底、術后放化療不及時等因素影響，中晚期腎母細胞瘤患兒常出現術后復發(fā)、轉移等現象，導致患兒生存率下降[5-6]。因此腎母細胞瘤術后對患兒預后進行準確評估，從而盡早采取附加手段進行治療或預防，對腎母細胞瘤患兒康復具有重要意義。本研究對腎母細胞瘤術后患兒血清中Bim和ULBP2的水平變化進行研究，并分析其對患兒術后復發(fā)及預后的影響，現詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年1月于我院進行單側腎母細胞瘤手術的中晚期(Ⅱ～Ⅴ期)腎母細胞瘤患兒60例，其中男性33例，女性27例，年齡5個月～11歲，平均年齡(5.76±1.01)歲。60例患兒根據不同病理分期分為2組，分別為中期組(Ⅱ～Ⅲ期，43例)和晚期組(Ⅳ～Ⅴ期，17例)，各組患兒一般資料見表1，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

表1 患兒一般資料

1.2 入選標準

納入標準：所有患兒年齡均<12歲；所有患兒均經臨床病理學確診為腎母細胞瘤；所有患兒均為單側腎母細胞瘤；所有患兒均為中晚期腎母細胞瘤患兒(臨床分期Ⅱ期～Ⅴ期)。排除標準：有其他惡性腫瘤史；就診時已發(fā)生局部轉移現象。本研究獲得了本院倫理學研究委員會批準，入選患兒家屬均知情同意本研究內容并簽署同意書。

1.3 手術方法

所有患兒均進行腹腔鏡下根治性瘤腎切除術，患兒經氣管插管全身麻醉后，以左側腫瘤切除為例，采取左側70°臥位，抬高腰橋，常規(guī)導尿，采取三孔法進行手術，首選單肺通氣，若患兒無法進行單肺通氣，可封閉胸腔于臍上1 cm(A點)建立人工氣胸進行雙肺通氣并置入5 mm腹腔鏡，然后依次于右鎖骨中線肋緣下3 cm(B點)、腋前線肋緣下3 cm(C點)、劍突下3 cm(D點)置入腹腔鏡，暴露術野。切開后腹膜，暴露右腎動靜脈和輸尿管，均以Hem-o-lok結扎鎖夾閉并離斷，清掃淋巴結，擴大A點后，采用切割縫合器切除患兒腎母細胞瘤及部分周圍正常組織，關閉腹腔。術后患兒均采用流食，術后1 w實施輔助化療。

1.4 檢測指標

取患兒術后切除的腎母細胞瘤組織，剪碎后制備成組織勻漿，全蛋白提取試劑盒(購自Sigma-Aldrich)提取總蛋白，BCA蛋白定量試劑盒(購自Sigma-Aldrich)進行蛋白定量，然后上樣SDS-PAGE膠，轉膜后進行Western blot檢測(β-Actin抗體、BIM抗體和ULBP2抗體)，圖像分析軟件分析目的蛋白條帶灰度，記錄其相對表達量；分別于術前1 d、術后1 h以及術后1 w(實施輔助化療前)對兩組患兒進行靜脈取血，室溫下離心取血清，人BIM和ULBP2 ELISA試劑盒檢測兩組患兒血清中BIM和ULBP2的含量，操作步驟按照試劑盒說明書進行檢測；記錄隨訪1年間(2019年1月至2020年1月)，兩組患兒預后情況，并進行分析和比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術前兩組患兒瘤組織中Bim和ULBP2的相對表達量比較

兩組瘤旁組織中BIM和ULBP2相對表達量相比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而與中期組瘤組織相比，晚期組瘤組織中BIM相對表達量均顯著降低，ULBP2相對表達量均顯著增加(P<0.05)。與瘤旁組織相比，兩組瘤組織中BIM相對表達量均顯著降低，ULBP2相對表達量均顯著增加(P均<0.05)。見表2。

表2 術前兩組患兒瘤組織中Bim和ULBP2相對表達量比較

2.2 術后不同時間點兩組患兒血清中Bim和ULBP2的含量比較

與術前1 d和術后1 h相比，術后1 w兩組患兒血清中Bim含量均顯著上升，ULBP2含量均顯著下降(P均<0.05)，而兩組患兒術前1 d和術后1 h相比，兩指標變化均不具統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與中期組相比，晚期組術前1 d、術后1 h以及術后1 w，患兒血清中Bim含量均顯著上升，ULBP2含量均顯著下降(P均<0.05)。見表3。

表3 術后不同時間點兩組患兒血清中Bim和ULBP2的含量比較

2.3 患兒腎母細胞瘤切除術后復發(fā)及轉移情況分析

與中期組相比，晚期組術后復發(fā)、肺轉移以及死亡等不良預后狀況的總發(fā)生率顯著上升(P<0.05)，見表4。

表4 患兒腎母細胞瘤切除術后復發(fā)及轉移情況分析(例，%)

2.4 相關性分析

相關性分析結果顯示，腎母細胞瘤患兒預后狀況與其根治性瘤腎切除術后血清中Bim的含量呈顯著負相關(γ=-0.630，P=0.011)，與血清中ULBP2的含量呈顯著正相關(γ=0.644，P=0.007)。

3 討論

腎母細胞瘤是15歲以下兒童常見腎臟腫瘤之一，患者平均發(fā)病年齡約3.5歲，單側腎母細胞瘤占93%～95%[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，近五年該腫瘤治愈率已超過90%[7]。相關研究提出：約10%的腎母細胞瘤患兒在術后會出現復發(fā)、局部轉移、需再次進行治療的問題，尤以中晚期患兒為甚，這對患兒生存具有嚴重不利影響，目前該問題也是該腫瘤疾病目前仍待解決的難點問題[8-9]。因此，盡早確定患兒預后情況和不良因素，并針對性改善手術操作，這是降低腎母細胞瘤復發(fā)率以及提高患兒生存率的重要措施[10]。

BIM(Bcl-2 interacting mediator of cell death)是與凋亡調節(jié)相關的基因，是Bcl-2家族中BH3-only亞家族的成員，其低表達與多種腫瘤的發(fā)生、進展以及患者的預后密切相關，BIM途徑在腫瘤化療及靶向治療中具有重要意義[11-12]。人巨細胞病毒糖蛋白ULl6結合蛋白(ULl6 binding protein,ULBP)可激活自然殺傷細胞，是機體免疫調節(jié)、抗腫瘤相關的蛋白，相關研究表明其在腎母瘤組織中高表達可預示不良預后[13]。

本研究探討腎母細胞瘤術后患兒血清中Bim和ULBP2的水平變化，并分析其對患兒術后復發(fā)及預后的影響，結果顯示：與中期組瘤組織相比。晚期組瘤組織中BIM相對表達量均顯著降低，ULBP2相對表達量均顯著增加(P<0.05)，與瘤旁組織相比，兩組瘤組織中BIM相對表達量均顯著降低，ULBP2相對表達量均顯著增加(P均<0.05)，表明：腎母細胞瘤的發(fā)生和進展伴隨著BIM的低表達和ULBP的高表達，與相關研究結論一致[11，13]。另外，與術前1 d和術后1 h相比，術后1 w兩組患兒血清中Bim含量均顯著上升，ULBP2含量均顯著下降(P均<0.05)；與中期組相比，晚期組術前1 d、術后1 h以及術后1 w，患兒血清中Bim含量均顯著上升，ULBP2含量均顯著下降(P均<0.05)。表明：術后中期組和晚期組腎母細胞瘤患兒的恢復及痊愈則伴隨著其血清中Bim含量的上升和ULBP2含量的下降，且中期組的恢復速度及水平較晚期組更優(yōu)。而與中期組相比，晚期組術后復發(fā)、肺轉移以及死亡等不良預后狀況的總發(fā)生率顯著上升(P<0.05)，分析其原因可能在于：由于術后1 w后，兩組患兒血清中Bim和ULBP2的水平仍存在顯著差異，表明中期組術后恢復情況優(yōu)于晚期組，這可能也是兩組預后狀況出現差異的主要原因。另外，腎母細胞瘤患兒預后狀況與其根治性瘤腎切除術后血清中Bim和ULBP2水平的相關性分析結果結果表明：腎母細胞瘤患兒預后與術后患兒血清Bim的含量呈顯著負相關，與ULBP2含量呈顯著正相關(P均<0.01)。本研究不足之處在于，僅對腎母細胞瘤術后患兒血清中Bim和ULBP2的水平對其復發(fā)及預后的影響進行分析，并未給出術后患兒血清中Bim和ULBP2的水平對 患兒造成不良預后的臨界值或其范圍，將在后續(xù)研究中進行深入分析和探討。

綜上所述，腎母細胞瘤術后可通過患兒血清中Bim和ULBP2的水平變化檢測，從而對患兒復發(fā)及預后狀況進行初步預估，其預后狀況與根治性瘤腎切除術后血清中Bim的含量呈顯著負相關，與血清中ULBP2的含量呈顯著正相關。