曹沖 邊立娟 張輝 鄒賀

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長春 130041)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)主要致盲眼病之一，也是第二大視力損傷因素〔1〕。目前白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)進入屈光手術(shù)時代，個性化的手術(shù)不僅要求改善患者的術(shù)后視力，更注重于提高術(shù)后視覺質(zhì)量與舒適度〔2〕。傳統(tǒng)的單焦點人工晶體只能提供單一焦點，患者術(shù)后往往表現(xiàn)為老視狀態(tài)，不能擺脫老花眼鏡的幫助。為了滿足部分患者日漸提高的視覺質(zhì)量要求，多焦晶體應(yīng)運而生，并且在臨床治療中發(fā)揮日趨重要的作用〔3〕。本文主要探討多焦點人工晶體植入矯正白內(nèi)障術(shù)后老視的視覺質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 吉林大學(xué)第二醫(yī)院2020年1～8月19 例(26眼)接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合多焦點人工晶體(AMO，美國，ZMB00)植入術(shù)治療患者為多焦組，其中男 11例，女8例，年齡51～72〔平均(62.43±11.24)〕歲，術(shù)前平均視力(0.33±0.12)。隨機選擇同期接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合單焦點人工晶體(AMO，美國，ZCB00)植入術(shù)治療患者26例(26眼)為單焦對照組，其中男 12例，女14例，年齡 51～70〔平均(60.52±9.84)〕歲，術(shù)前平均視力(0.36±0.11)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2術(shù)前檢查 包括矯正遠(yuǎn)視力、角膜曲率、眼壓及眼底B超、光相干斷蛋影像(OCT)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)相關(guān)臨床檢查確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②術(shù)前晶狀體核硬度Ⅱ ～ Ⅲ級；③角膜地形圖檢查為規(guī)則性散光，散光<1.0 D；④Kappa角<0.5；⑤瞳孔基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼外傷史、手術(shù)史、眼底病史、青光眼、角膜病、葡萄膜炎等明顯影響視力的眼科疾病；②術(shù)前散光>1.0 D；③術(shù)中出現(xiàn)懸韌帶斷裂、后囊膜破裂、玻璃體脫出等并發(fā)癥；④有糖尿病等可能影響眼底狀況的全身系統(tǒng)性疾病的患者；⑤不能按時隨訪者。

1.3手術(shù)治療 鹽酸布比卡因滴眼液表面麻醉后，10點位作透明角膜主切口，2點位作透明角膜輔助側(cè)切口。通過主切口向前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，充分水分離和水分層，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸殘余皮質(zhì)后注入適量黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，吸除人工晶體前后殘留黏彈劑，水密切口。所有患者術(shù)中灌注液高度為100 cm，超聲負(fù)壓450 mmHg，注吸皮質(zhì)負(fù)壓550 mmHg?；颊呔鶠橥晃会t(yī)師完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1一般檢查 裂隙燈檢查角膜、前房、人工晶狀體(IOL)位置，眼壓、前置鏡檢查眼底等。

1.4.2視力檢查 術(shù)后3個月，以綜合驗光儀 (日本TOPCON)檢查屈光度，測量患者術(shù)后隨訪時裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力；使用 25 cm的標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量患者裸眼近視力、最佳矯正近視力及最佳矯正遠(yuǎn)視力下的近視力。

1.4.3調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF)值 使用OPD-Scan Ⅲ波前像差儀 (日本NIDEK公司 )檢測術(shù)眼眼內(nèi)MTF平均值。

1.4.4脫鏡率及不良視覺現(xiàn)象發(fā)生率調(diào)查 術(shù)后3個月，采用人工晶體植入術(shù)后問卷調(diào)查表，調(diào)查患者術(shù)后在日常生活中觀看遠(yuǎn)、近距離景物是否需要佩鏡；評估患者視物否存在視覺干擾，詢問患者是否有光暈和炫光現(xiàn)象。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗、F檢驗。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后一般情況 所有患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，眼壓正常，角膜透明，前房穩(wěn)定，人工晶體在位居中，眼底檢查未見明顯異常。

2.2術(shù)后視力 術(shù)后3個月兩組均能獲得良好的裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力及最佳矯正近視力，但是在裸眼近視力和最佳矯正遠(yuǎn)視力下的近視力方面，多焦組顯著優(yōu)于單焦對照組(P<0.05)，見表1。

2.3MTF值 術(shù)后3個月MTF值相比，多焦組略低于單焦對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4脫鏡率及不良視覺發(fā)生率 在視遠(yuǎn)功能區(qū)，多焦組和單焦對照組視遠(yuǎn)脫鏡率沒有差別；但在視近功能區(qū)兩組脫鏡率有顯著差異(P<0.001)。在視覺干擾方面，多焦組顯著多于單焦對照組(P<0.05)，但對日常生活沒有顯著影響。見表2。

表1 兩組術(shù)后視力比較

表2 兩組MTF平均頻率、脫鏡率與視覺干擾發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化治療聯(lián)合人工晶體植入是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常用的方法，隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)用科技與材料學(xué)的長足進步，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從原來的復(fù)明性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍庑允中g(shù)〔4〕。人眼的自然晶狀體具有調(diào)節(jié)能力，能使不同距離的物體均聚焦在視網(wǎng)膜上。而白內(nèi)障手術(shù)后，自然晶狀體被摘除，需要植入人工晶體取代摘除的自然晶體。但是植入的人工晶體曲率為固定值，不能變化，因而失去了調(diào)節(jié)能力，術(shù)后不能夠同時提供相對清晰的遠(yuǎn)視力和近視力，往往表現(xiàn)為老視狀態(tài)，通常需要佩戴老花眼鏡輔助〔5〕。相對于只能提供一個焦點的單焦晶體，可以提供兩個焦點的多焦點晶體越來越受人青睞。多焦點人工晶體通過多級的衍射環(huán)將光線分配到前后兩個焦點上，使患者同時獲得了較好的裸眼遠(yuǎn)視力和近視力，其術(shù)后脫鏡率明顯高于單焦晶體，有效解決了白內(nèi)障單焦點人工晶體植入術(shù)后需要借助配戴眼鏡輔助視近的困擾〔6〕。

本研究結(jié)果說明多焦點人工晶體雖然將部分光線匯聚于近焦點，但并沒有影響遠(yuǎn)視覺〔7〕，植入后能獲得與單焦點人工晶體同樣良好的裸眼遠(yuǎn)視力，而多焦組裸眼近視力及最佳矯正遠(yuǎn)視力下的近視力明顯優(yōu)于單焦對照組，單焦對照組需要借助眼鏡才能達(dá)到與多焦組大致相同的近視力，這些與文獻報道結(jié)果相一致〔8〕。

MTF是描述不同空間頻率下視網(wǎng)膜像與實際物的對比度比值，反映光學(xué)系統(tǒng)對不同空間頻率的傳遞能力，評價光線通過光學(xué)系統(tǒng)后成像的對比度和銳度的損失〔9〕。MTF不受主觀因素的影響，能夠全面、客觀地反映眼球整個屈光系統(tǒng)的光學(xué)成像質(zhì)量，并且排除了低階像差和神經(jīng)的因素，評價對比度和銳度的損失，定量人眼在最佳矯正視力下的視覺質(zhì)量，越來越多地用于評價白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量〔10〕。本研究采用 OPD-Scan Ⅲ波前像差儀，對MTF數(shù)值進行分析，MTF值越大，光學(xué)質(zhì)量越好〔11〕。本研究說明多焦點人工晶體具有與單焦點人工晶體大致相同的視覺質(zhì)量，沒有因為多焦點人工晶體的多級衍射環(huán)將光線分配到前后兩個焦點上而顯著影響視覺質(zhì)量〔12〕。

另一方面，多焦點人工晶體術(shù)后視覺干擾現(xiàn)象也是不可回避的〔13〕，通過單焦點晶體只有一個焦點，無法像多焦晶體一樣同時兼具遠(yuǎn)近視力，但因為其單焦點的設(shè)計使得光線得以匯聚在一個焦點上，使得單焦晶體在視遠(yuǎn)時往往比多焦晶體更加清晰明亮。多焦點人工晶體可以使患者看清近距離、遠(yuǎn)距離物體，但因為多焦點在暗光時其他焦點的離焦影像為光暈，因此會受到眩光、閃光、虛影和光暈等影像的干擾〔14〕。前囊膜邊緣緩慢纖維化覆蓋晶體邊緣、大腦皮質(zhì)的適應(yīng)或者患者的妥協(xié)，被稱為“神經(jīng)適應(yīng)能力”〔15〕。當(dāng)然，主觀的視覺質(zhì)量分析存在一定的個人因素，與個人性格及情緒息息相關(guān)，再者由于多焦點人工晶體價格比單焦點人工晶體增高許多，也導(dǎo)致患者術(shù)后期待值較高，其滿意度受到影響〔16〕。