李秋妍 張英 楊剛 付曾強

(1西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2四川天府新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科；3西南醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院；4西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科)

術后譫妄(POD)是術后常見并發(fā)癥，相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明〔1〕，危重癥老年患者POD發(fā)生率明顯高于常人，且常伴認知障礙，術后1年生存率很低。隨著我國社會老齡化的到來，老年手術人群越來越多，預計POD發(fā)生率也將呈逐年上升趨勢〔2〕。積極應用去除誘因、處理高危因素及藥物干預等手段可有效減輕譫妄程度，并降低POD發(fā)生率〔3〕。但有相關研究認為〔4〕，以上干預措施僅在POD風險>30%的患者中有效。為節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者治療費用，積極篩查POD高危人群具有重要意義〔5〕。 大腦異常結(jié)構(gòu)可能與POD的發(fā)生存在聯(lián)系，但其中的具體關系尚不明確〔6〕。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，借助影像學設備有效監(jiān)測患者神經(jīng)病變已成為可能，頭顱CT可準確提示老年患者術前神經(jīng)退行性改變〔7〕。為篩查影響老年患者POD發(fā)生的危險因素，本研究探討術前顱腦改變與老年患者POD間的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2018年1～12月于西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院外科行手術治療的246例老年患者為研究對象，納入標準：患者年齡≥60歲；術前均行顱腦CT檢查；術前神志清楚；小學及以上學歷。排除標準：排除術前出現(xiàn)譫妄者；局部浸潤麻醉手術者；術前未行顱腦CT檢查者。

1.2術前顱腦CT檢查 應用SHIMADZU SCT-6800型全身螺旋CT機(日本產(chǎn))行常規(guī)軸位掃描。以OM線為基線，層厚10 mm、層距10 mm，CT動態(tài)觀察至少3次，最多8次，由資歷相當?shù)挠跋駥W專家統(tǒng)一閱片，評估顱腦病變。

1.3POD診斷 依照意識模糊評估量表(CAM)〔8〕相關標準診斷POD，量表敏感度94%～100%，特異度90%～95%。本研究從術后第1～7天，由一名接受過精神科專業(yè)培訓的護士每天進行一次專人評估并記錄評估結(jié)果。

1.4老年手術患者POD危險因素分析 根據(jù)老年手術患者術后是否發(fā)生譫妄，將其分為譫妄組與非譫妄組，根據(jù)文獻及臨床經(jīng)驗，篩選出包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病史、合并兩種及以上基礎性疾病、肺部疾病史、術前腦梗史、麻醉方式、手術時間、腦白質(zhì)病變、基底節(jié)病變及額頂葉病變等13個可能影響POD發(fā)生的相關因素，分別行單因素及多因素回歸分析，得出影響老年手術患者POD的危險因素。

1.5賦值說明 以老年患者術后是否發(fā)生譫妄為因變量(未發(fā)生譫妄=0，發(fā)生譫妄=1)，以年齡(繪制ROC曲線，得出年齡分界點為72歲，≤72歲=0，>72歲=1)，性別(女=0，男=1)、高血壓史(無=0，有=1)、糖尿病史(無=0，有=1)、冠心病史(無=0，有=1)、合并兩種及以上基礎性疾病(否=0，是=1)、肺部疾病史(無=0，有=1)、術前腦梗死史(無=0，有=1)、麻醉方式(椎管內(nèi)麻醉=0，全身麻醉=1)、手術時間(<2 h=0，≥2 h=1)、腦白質(zhì)病變(無=0，有=1)、基底節(jié)區(qū)病變(無=0，有=1)及額頂葉病變(無=0，有=1)為自變量，分析影響老年患者POD的單因素，將單因素帶入多因素Logistic回歸分析方程，分析影響老年手術患者POD的獨立危險因素。

1.6統(tǒng)計學方法 利用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、多因素 Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1譫妄組與非譫妄組術前顱腦CT檢查結(jié)果統(tǒng)計 譫妄組與非譫妄組腦白質(zhì)病變及基底節(jié)病變發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，但譫妄組額頂葉病變發(fā)生率顯著高于非譫妄組(P<0.05)。見表1。

2.2老年手術患者POD單因素分析 譫妄組與非譫妄組合并兩種及以上基礎性疾病、肺部疾病史、術前腦梗死史、手術時間及額頂葉病變情況差異顯著(P<0.05)，兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、麻醉方式、腦白質(zhì)病變及基底節(jié)區(qū)病變情況無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 譫妄組與非譫妄組術前顱腦CT檢查結(jié)果統(tǒng)計〔n(%)〕

表2 老年手術患者POD單因素分析〔n(%)〕

2.3老年手術患者POD多因素分析結(jié)果 合并兩種及以上基礎性疾病、手術時間≥2.5 h及額頂葉病變是影響老年手術患者POD發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表3 老年手術患者POD多因素分析結(jié)果

3 討 論

POD是手術后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于術后1～3 d，臨床表現(xiàn)為意識波動、注意力不集中、意識水平改變等〔9〕。POD的發(fā)生將延長患者住院時間、增加其手術開銷，同時還將加大患者術后死亡風險，影響其遠期認知功能〔10〕。POD在老年手術患者中發(fā)生率較高，影響患者預后〔11〕。

POD是臨床中常見的問題，但其發(fā)病機制尚不清楚，有學者指出〔12〕，POD是一個多因素綜合征，影響POD發(fā)生的因素包括年齡、軀體性疾病、遺傳因素、手術因素等，其中老年患者術前神經(jīng)退行性病變可能影響著POD的發(fā)生，但腦結(jié)構(gòu)異常與POD發(fā)生間的關系尚不清楚〔13〕。隨著影像學技術的不斷提高，頭顱CT為臨床準確地提供了老年患者大腦結(jié)構(gòu)改變的證據(jù)。

本研究結(jié)果提示額頂葉病變可能將加大POD發(fā)生率。這可能與前額葉與記憶、分析、注意力等高級認知功能密切相關，而額頂葉病變將損傷大腦相關功能有關。邵義澤等〔14〕通過VBM-DARTEL技術探測到，發(fā)生POD的老年患者大腦額葉區(qū)域、右側(cè)海馬旁回、雙側(cè)海馬灰質(zhì)體積及密度均發(fā)生了明顯改變，與本研究結(jié)果相吻合。合并基礎性疾病種類越多，患者機體耐受能力越差，圍術期應激調(diào)節(jié)能力也下降，本研究結(jié)果提示，在控制其他影響因素的情況下，合并兩種及以上基礎性疾病者POD發(fā)生風險是其他患者的3.648倍，與張鈺等〔15〕研究結(jié)果相似。提示術前積極控制患者基礎性疾病，提高其手術耐受力，在有效預防POD中具有重要意義。另外，手術時間≥2.5 h也將增加老年手術者POD發(fā)生風險，手術時間過長代表著手術難度更大、患者手術應激反應更強烈，且長時間手術將增加麻醉藥物使用量，以上因素均可能增加POD發(fā)生率〔16〕。

有部分研究提示〔17,18〕，肺部疾病易誘發(fā)低氧血癥，而大腦對缺氧耐受力極低，缺氧狀態(tài)下，腦細胞代謝方式將發(fā)生改變，進而出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)細胞損傷，誘導POD。但受限于研究樣本，本文未得出肺部疾病史將加大POD發(fā)生率的結(jié)論。此外，年齡越大，患者手術耐受力越差，李呈凱等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡是髖關節(jié)手術患者POD發(fā)生的獨立危險因素。但本文以老年患者為研究對象，年齡上的限制更強，未得出年齡與POD間的關系。

綜上所述，老年手術患者POD發(fā)生率高，合并兩種及以上基礎性疾病、手術時間≥2.5 h及額頂葉病變是老年患者發(fā)生POD的獨立危險因素，建議臨床術前積極控制患者基礎性疾病，提高患者手術耐受力，醫(yī)者應注意提高手術熟練度，盡量縮短手術時間，同時應密切關注術前額頂葉病變者，以防POD的發(fā)生。