楊志偉 蹇在金 劉躍華 周世方 李長(zhǎng)羅 丁寧 林航 赫留黨

(1南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410004；2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科)

中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)到本世紀(jì)中葉，60歲及以上老年人口將超過4億人，占總?cè)丝诘?0%以上〔1〕。老年人由于器官功能減退及免疫力低下，容易受外界環(huán)境因素影響，患病率高，急診科老年危重患者也增多，臨床特點(diǎn)與成年人有不同之處，本文擬了解急診科老年危重患者臨床特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院急診科2018年1月1日至2018年12月31日就診患者，利用電腦HIS系統(tǒng)登記急危重癥患者，導(dǎo)出后建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，年齡≥18歲9 556例，根據(jù)年齡標(biāo)準(zhǔn)分為老年組(≥60歲)和成年組(18～59歲)，老年組5 148例，平均年齡(73.7±8.8)歲，男3 152例(61.2%)，女1 996例(38.8%)；成年組4 408例，男2 812例(63.8%)，女1 596例(36.2%)，平均年齡(43.0±11.8)歲。

1.2病情分級(jí) 依據(jù)衛(wèi)生部2011年急診病人病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。1級(jí)瀕?；颊撸翰∏榭赡茈S時(shí)危及生命，需要立即采取挽救生命的干預(yù)措施；2級(jí)危重患者：病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展，應(yīng)盡快安排診治；3級(jí)患者病情復(fù)雜，需要占用2種或2種以上急診醫(yī)療資源，在黃區(qū)急診；4級(jí)為“非急診患者”，在綠區(qū)就診。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)病情變化需轉(zhuǎn)搶救紅區(qū)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定3級(jí)和4級(jí)。

1.4觀察指標(biāo) 患者的一般情況(年齡、性別及入院方式)、就診月份、停留時(shí)間、急救技術(shù)、重點(diǎn)病種、住院科室及轉(zhuǎn)歸情況等方面。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Mann-WhinteyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1性別和入院方式 兩組間性別比較有差異(χ2=6.662，P=0.010)；入院方式老年組120入院1 587例(30.8%)明顯低于成年組1 718例(39.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.669，P=0.000)。

2.2就診月份分布 老年組1～4月就診人數(shù)多(P<0.05)，而成年組6～11月就診人數(shù)多(P<0.05)。見表1。

表1 兩組就診月份分布比較〔n(%)〕

2.3急救技術(shù) 老年組氣管插管、胸外心臟按壓、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用、腦梗死溶栓、心電監(jiān)護(hù)人數(shù)多；成年組急診手術(shù)及洗胃術(shù)人數(shù)多(P<0.05)；兩組使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)、電除顫、介入止血、吸氧及輸液比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組急救技術(shù)的比較〔n(%)〕

2.4平均停留時(shí)間 老年組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏斜度為41.118，峰度為2 227.739，為非正態(tài)分布，均值364.3 min，P25為88.3 min，P50為156.0 min，P75為339.0 min；成年組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏斜度為30.866，峰度為1 310.465，為非正態(tài)分布，均值302.2 min，P25為67.0 min，P50為124.0 min，P75為243.0 min。老年組平均停留時(shí)間明顯長(zhǎng)于成年組(Z=-12.247，P=0.000)。

2.5住院科室及急診重點(diǎn)病種 老年組和成年組分別3 943例(76.6%)和2 436例(55.3%)住院，老年組需要住神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及心血管內(nèi)科人數(shù)多(P<0.05)，成年組需要住重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、普外科、內(nèi)分泌科、心胸外科、創(chuàng)傷病房及其他科室人數(shù)多(P<0.05)。見表3。老年組和成年組急診重點(diǎn)病種分別為2 155例(41.9%)和1 508例(34.2%)，老年組急診科重點(diǎn)病種急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腦卒中及膿毒血癥人數(shù)多(P<0.05)，成年組消化道出血、急性中毒、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度顱腦外傷、主動(dòng)脈夾層及急性脂源性胰腺炎人數(shù)多(P<0.05)。兩組急性心肌梗死人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組住院科室的比較〔n(%)〕

表4 兩組急診重點(diǎn)病種比較〔n(%)〕

2.6轉(zhuǎn)歸 老年組需要住院和留觀后住院人數(shù)明顯多于成年組(P<0.05)，而留觀和離院人數(shù)明顯低于成年組(P<0.05)，兩組轉(zhuǎn)院和死亡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 老年組和成年組轉(zhuǎn)歸比較〔n(%)〕

3 討 論

人類的平均壽命在不斷提高，并且有性別差異〔2〕，老年女性平均壽命比男性長(zhǎng)，與生活方式、性激素、遺傳結(jié)構(gòu)及基因組不穩(wěn)定性等有關(guān)〔3〕。老年人由于器官功能逐漸退化，免疫能力和應(yīng)激能力下降，易出現(xiàn)各種急癥及危重癥。本研究老年急危重癥61.2%為男性，可能與男性容易患病及對(duì)自身健康狀況醫(yī)療需求高有關(guān)。僅30.8%老年危重患者院前急救選擇120急救入院，69.2%自行入院，可能與老年人患病需要陪伴，撥打急救電話需要等待，私家車增多及出行方便，家屬選擇私家車入院等有關(guān)。本研究老年組1～4月份就診危重人數(shù)多，可能與本地區(qū)該時(shí)間段氣溫濕冷，老年人容易受氣候變化影響而發(fā)病有關(guān)。

急救技術(shù)是搶救危重患者的重要措施，也是每名醫(yī)務(wù)人員的必備技能。本研究老年組搶救需要胸外心臟按壓、氣管插管比成年組高，與老年危重癥需要心肺復(fù)蘇的患者多有關(guān)。老年組有創(chuàng)呼吸機(jī)及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用率也比成年組高，主要與老年患者慢性阻塞性肺疾病及心力衰竭發(fā)病率高，急性發(fā)作時(shí)常常引起缺氧，經(jīng)過常規(guī)吸氧等措施無緩解時(shí)，多數(shù)需要無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療改善缺氧。老年組急診手術(shù)比例低，主要與家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，老年人患病時(shí)常選擇藥物保守治療和成年組創(chuàng)傷患者多有關(guān)。本研究洗胃術(shù)在老年組比成年組低，與成年組急性中毒者多及中毒類型有關(guān)。

急診滯留現(xiàn)象目前在各大綜合型醫(yī)院越來越突出，并且導(dǎo)致患者滿意度下降、醫(yī)療費(fèi)用增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)等。本研究危重患者老年組平均滯留時(shí)間長(zhǎng)于成年組，可能與多方面因素有關(guān)。陳水紅等〔4〕認(rèn)為急診滯留主要受主診科室、綠色通道及就診時(shí)段等影響，而朱瑩等〔5〕認(rèn)為通過提高急診科醫(yī)師處理危重癥的能力及擴(kuò)大決定權(quán)，醫(yī)院制定有利于急診收治患者的績(jī)效政策，可以減少急診滯留。本研究顯示老年組需要入住神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及心血管內(nèi)科比成年組高，與王玉鋒等〔6〕報(bào)道一致，但與楊洋等〔7〕報(bào)道不同，可能與老年危重患者多器官功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)患病率高有關(guān)。老年組需入住消化內(nèi)科、普外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、心胸外科及創(chuàng)傷病房比成年組低，與湖南中青年人喜歡進(jìn)食辛辣刺激及較多高脂飲食和外出意外傷害增多有關(guān)。

衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求各?？平⑾鄳?yīng)重點(diǎn)病種，醫(yī)院急診科將急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性心肌梗死、消化道出血、急性中毒、膿毒血癥、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度顱腦外傷、主動(dòng)脈夾層及急性脂源胰腺炎等歸為急診科重點(diǎn)病種。本研究結(jié)果提示我們要關(guān)注老年人的重點(diǎn)病種管理，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及平均住院日，促進(jìn)醫(yī)療資源的整合和高效利用〔8〕。本研究顯示老年組需要住院比例比成年組高，可能與老年危重患者病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)多器官衰竭，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多及治療難度大有關(guān)〔9〕，相對(duì)而言成年組患者更多可以經(jīng)過留觀后癥狀緩解，選擇離院。