呂晨曦 王瑞晨 劉明亮

(山東第一醫(yī)科大學(xué) 1運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，山東 泰安 271016；2附屬第二醫(yī)院康復(fù)科)

腦卒中患者發(fā)病時(shí)，腦血管突發(fā)性阻塞或破裂，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)急性損傷，神經(jīng)功能損害，患者因病致殘〔1〕。該病死亡率較高，雖然伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，其病死率有下降趨勢(shì)，但是在致殘方面，腦卒中患者仍然難以避免遺留多種功能障礙，偏癱是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種〔2〕。腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療一直是老年護(hù)理的重點(diǎn)，其恢復(fù)次序具有一定特點(diǎn)：近端恢復(fù)快于遠(yuǎn)端、下肢恢復(fù)快于上肢〔3〕。從神經(jīng)活動(dòng)方面來(lái)看，涉及上肢運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)協(xié)調(diào)更加復(fù)雜，約有50%以上腦卒中患者存在上肢功能障礙，喪失自理能力，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響〔4〕。為此，臨床上已建立包括感知提醒療法(SCT)、改良限制-誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(mCIMT)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、機(jī)器人康復(fù)輔助等多種治療方法在內(nèi)的上肢功能康復(fù)項(xiàng)目〔5〕。近年來(lái)，氫氣的生物活性逐漸被重視，研究表明，氫氣能夠高效清除惡性自由基〔6〕。氫氣溶解于水制成富氫水，具有溫和的抗炎、抗氧化、抗凋亡作用，可以有效干預(yù)機(jī)體細(xì)胞出現(xiàn)的氧化應(yīng)激狀態(tài)〔7〕。本研究探討富氫水分別聯(lián)合SCT、mCIMT對(duì)老年腦卒中偏癱患者上肢功能、認(rèn)知障礙和氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2018年10月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的老年腦卒中偏癱患者64例，男34例，女30例，年齡60～78歲，平均年齡(68.08±7.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；有CT或磁共振成像(MRI)確診報(bào)告；偏癱上肢功能測(cè)試(FTHUE-HK)≥3級(jí)；具備基本認(rèn)知功能(能夠理解并完成簡(jiǎn)單指令)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)接受過其他康復(fù)治療者；嚴(yán)重心肺功能不全者；骨關(guān)節(jié)疾病患者；惡性腫瘤患者。64例患者隨機(jī)分為4組，每組16例。SCT組，男8例，女8例，年齡62～75歲，平均年齡(67.41±6.97)歲；h-SCT組，男8例，女8例，年齡60～74歲，平均年齡(66.82±6.88)歲；mCIMT組，男9例，女7例，年齡62～78歲，平均年齡(69.46±7.35)歲；h-mCIMT組，男9例，女7例，年齡61～76歲，平均年齡(68.63±7.16)歲。各組一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。患者或家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 4組患者均接受每日2 h的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括翻身運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)牽伸、步態(tài)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。SCT組佩戴感知提醒腕表，每日增加3 h SCT的康復(fù)訓(xùn)練，h-SCT組在SCT組的基礎(chǔ)上將日常飲水替換為富氫水(IZUMIO活美水素水，廣州環(huán)貫貿(mào)易有限公司)，mCIMT組健側(cè)佩戴限制支具，每日增加3 h mCIMT的康復(fù)訓(xùn)練，h-mCIMT組在mCIMT組的基礎(chǔ)上將日常飲水替換為富氫水(IZUMIO活美水素水，廣州環(huán)貫貿(mào)易有限公司)。各組每日均接受康復(fù)訓(xùn)練5 h，每周5 d，持續(xù)4 w。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1上肢功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，分別對(duì)各組患者進(jìn)行以下5項(xiàng)評(píng)分：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA-UE)，分為上、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，上肢部分最高分為66分，分?jǐn)?shù)越高，代表上肢功能越好；上肢動(dòng)作研究量表(ARAT)，最高分為57分，分?jǐn)?shù)越高，代表上肢功能越好；運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志(MAL)，分為兩個(gè)部分，偏癱上肢在真實(shí)環(huán)境中的使用數(shù)量(AOU)和活動(dòng)質(zhì)量(QOM)，分?jǐn)?shù)越高，代表患肢使用情況越好；改良Barthel指數(shù)(MBI)，最高分為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表自理能力越好。

1.3.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，分別對(duì)各組患者進(jìn)行以下3項(xiàng)評(píng)分：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)，最高分為45分，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能缺損程度越高；改良Rankin表(MRS)，最高分為5分，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

1.3.3氧化應(yīng)激指標(biāo)觀察 治療前后，分別抽取各組患者空腹靜脈血3 ml，分離血清后采用分光光度法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)和血清丙二醛(MDA)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前后上肢功能評(píng)分比較 治療前，各組FMA-UE、ARAT、MAL-AOU、MAL-QOM、MBI評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，各組5項(xiàng)上肢功能評(píng)分均高于本組治療前，h-SCT組5項(xiàng)上肢功能評(píng)分均高于SCT組，h-mCIMT組5項(xiàng)上肢功能評(píng)分均高于mCIMT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前，各組NIHSS、NDS、MRS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，各組3項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分均低于本組治療前，h-SCT組3項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分均低于SCT組，h-mCIMT組3項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分均低于mCIMT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組治療前后上肢功能評(píng)分比較分,n=16)

表2 各組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較分,n=16)

2.3各組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前，各組SOD、MDA水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，各組SOD水平均高于本組治療前，MDA水平均低于本組治療前，h-SCT組SOD水平高于SCT組、 MDA水平低于SCT組，h-mCIMT組SOD水平高于mCIMT組、MDA水平低于mCIMT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 討 論

流行病學(xué)顯示，心腦血管病已經(jīng)成為威脅我國(guó)國(guó)民健康的第一殺手〔8〕。腦卒中發(fā)病時(shí)局灶性神經(jīng)功能缺失，往往導(dǎo)致患者治療后遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙和認(rèn)知功能障礙，生活不能自理〔9〕。氧化應(yīng)激狀態(tài)是機(jī)體遭受有害刺激時(shí)細(xì)胞活性氧產(chǎn)生與抗氧化水平失衡的表現(xiàn)，腦卒中的發(fā)生與其密切相關(guān)，腦卒中后患者體內(nèi)也更易產(chǎn)生自由基〔10〕。SOD是一類抗氧化金屬酶，能夠催化超氧陰離子自由基發(fā)生歧化，是抗氧化酶系的重要組成；MDA能夠引起大分子物質(zhì)發(fā)生聚合并產(chǎn)生毒性，是脂質(zhì)在自由基作用下的過氧化產(chǎn)物，因此，SOD和MDA均能作為反映氧化應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)，為腦卒中偏癱患者的康復(fù)提供指導(dǎo)〔11〕。

腦卒中偏癱的康復(fù)治療方法多樣，SCT是一種新型康復(fù)技術(shù)，特點(diǎn)在于通過腕表定時(shí)提醒患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，mCIMT由傳統(tǒng)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療方法改良而來(lái)，特點(diǎn)是限制健側(cè)肢體的使用，兩種康復(fù)項(xiàng)目均已經(jīng)過多項(xiàng)研究證實(shí)〔12，13〕。本研究顯示SCT、mCIMT的良好康復(fù)作用?？祻?fù)項(xiàng)目中的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠使參與調(diào)節(jié)血管生成的血管生成素表達(dá)升高，促進(jìn)血管發(fā)生，增加腦血流量，并通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子(TNF)-α、Toll樣受體4的表達(dá)和調(diào)控氧自由基代謝來(lái)改善腦組織血液循環(huán)，減少腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能和學(xué)習(xí)能力的恢復(fù)〔14，15〕。

2007年，氫分子的生物活性首次被證實(shí)，隨后，多項(xiàng)針對(duì)氫分子的研究紛紛展開，氫分子抗炎、抗氧化、抗凋亡的作用逐漸被認(rèn)可〔16〕。富氫水是氫氣溶解于水的結(jié)果，通過口服攝入人體即可發(fā)揮生物學(xué)價(jià)值〔6〕。既往研究表明，富氫水的抗凋亡作用可以改善腦組織損傷后神經(jīng)塑型過程中神經(jīng)前體細(xì)胞的存活率，促進(jìn)神經(jīng)元再生，保護(hù)受損腦組織〔17，18〕。此外，富氫水還可以調(diào)節(jié)TNF-α等炎性細(xì)胞因子，同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合減輕炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)〔19，20〕。富氫水也是一種優(yōu)質(zhì)的抗氧化劑，能夠通過影響線粒體膜、介導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞等途徑來(lái)抑制氧化損傷，增加SOD活性，降低MDA水平，清除有害自由基，實(shí)現(xiàn)抗氧化保護(hù)〔21，22〕。

綜上所述，富氫水聯(lián)合SCT、mCIMT能夠有效改善老年腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常使用頻率和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，提高患者自理能力，減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高SOD活性，降低MDA水平。