曹 偉，沈 越，馬傳榮

(徐州市中心醫(yī)院 肝膽胰中心，江蘇 徐州 221009)

惡性梗阻性黃疸主要見(jiàn)于肝癌、膽管癌、胰腺癌以及壺腹癌等發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致膽道受到壓迫而出現(xiàn)的梗阻性黃疸，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutane-ous transhepatic cholangial drainage，PTCD)為治療惡性梗阻性黃疸常用方法，屬于姑息性介入手段，涉及內(nèi)引流、外引流以及內(nèi)外引流。有調(diào)查顯示，PTCD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)5%～10%，病死率達(dá)0.2%[1-2]，亦有報(bào)道指出，PTCD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率甚至可達(dá)26%～38%。無(wú)疑,減少術(shù)后并發(fā)癥對(duì)改善治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[3]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是結(jié)合疾病發(fā)展規(guī)律、存在的潛在問(wèn)題、疾病變化特點(diǎn)等作出的合理護(hù)理判定，制定出個(gè)體化的精準(zhǔn)護(hù)理方案是實(shí)施護(hù)理對(duì)策的有效干預(yù)方式[4]。本文以80例行PTCD治療的惡性梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)預(yù)防其術(shù)后并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年10月徐州市中心醫(yī)院肝膽胰中心收治的80例行PTCD治療的惡性梗阻性黃疸患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等確診為惡性梗阻性黃疸，且有大便灰白、尿色深黃、皮膚黏膜黃染、食欲降低、皮膚瘙癢等癥狀[5]；2)同意行PTCD治療；3)可進(jìn)行正常溝通，配合醫(yī)護(hù)工作；4)對(duì)研究知情，且書(shū)面同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心肺腎等臟器功能障礙；2)伴隨高血壓或者糖尿病；3)合并精神類(lèi)疾病，無(wú)法正常溝通。按照數(shù)字表將其隨機(jī)分為2組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女16例，患者年齡44～87歲，平均(61.28±6.35)歲，包括膽管癌20例，胰頭癌13例，壺腹周?chē)?例；受教育程度：高中及以上20例，初中11例，小學(xué)6例，文盲3例。對(duì)照組男21例，女19例，患者年齡45～90歲，平均(60.98±6.32)歲，包括膽管癌25例，胰頭癌9例，壺腹周?chē)?例；受教育程度：高中及以上17例，初中14例，小學(xué)5例，文盲4例。2組性別、年齡、病情、受教育程度等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 分組處理：對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理：入院時(shí)對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行指導(dǎo)，詳細(xì)講解有關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理，進(jìn)行生命體征觀察、飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、心電監(jiān)護(hù)、做好引流管護(hù)理等，如患者入院時(shí)詳細(xì)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)。于患者住院過(guò)程期間耐心解答其內(nèi)心疑慮等。

實(shí)驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)策：1)皮膚護(hù)理：入院后保持皮膚清潔，可以使用甘油潤(rùn)膚，情況必要時(shí)可予以抗過(guò)敏藥物。因?yàn)榛颊吒喂δ芟鄬?duì)較差，皮膚黃染瘙癢，予穿寬松棉質(zhì)病員服，禁用肥皂清洗；產(chǎn)生高熱癥狀時(shí)，忌用酒精擦浴方式降溫，防止皮下出血。2)膽道出血：對(duì)患者術(shù)后引流管情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，注意有無(wú)血性膽汁；耐心傾聽(tīng)患者主訴，了解其不適，同時(shí)密切觀察各種急性休克征象，如若出現(xiàn)異常狀況，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。3)引流管護(hù)理：術(shù)后要特別注意引流管和引流袋固定，仔細(xì)觀察引流管與患者皮膚固定狀態(tài)，均采取二次固定，每班交接并記錄，指導(dǎo)患者進(jìn)行變換體位時(shí)，確保無(wú)引流管扭曲、意外脫管或者打折等問(wèn)題；下床活動(dòng)時(shí)注意引流袋固定必須低于穿刺口，避免出現(xiàn)膽汁引流液反流現(xiàn)象，引發(fā)逆行感染。護(hù)士定時(shí)觀察并且記錄引流液性質(zhì)與量，同時(shí)遵醫(yī)囑復(fù)查電解質(zhì)。結(jié)合引流液性質(zhì)與量、復(fù)查結(jié)果估計(jì)膽鹽丟失情況，仔細(xì)觀察穿刺口是否有活動(dòng)性滲血滲液?jiǎn)栴}；確保引流通暢，并對(duì)引流袋進(jìn)行及時(shí)更換。必要時(shí)每日或隔日通過(guò)外引流管注入適量0.9%氯化鈉溶液沖洗，避免引流管堵塞。4)膽道感染：術(shù)前予以抗生素，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后不僅需繼續(xù)給予抗感染治療，同時(shí)應(yīng)保持膽汁引流正常，仔細(xì)觀察有無(wú)感染癥狀，定時(shí)測(cè)量體溫。如果產(chǎn)生寒戰(zhàn)、高熱癥狀，立即采取對(duì)癥處理及吸氧治療，積極予以敏感抗生素，同時(shí)使用物理降溫方法；采取0.9%氯化鈉溶液沖洗引流管。5)胰腺炎：術(shù)后6 h即進(jìn)行血淀粉酶化驗(yàn)，顯示正常即可進(jìn)食；若存在異常，需要繼續(xù)禁食水，并對(duì)血淀粉酶進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取胃腸減壓措施，淀粉酶正常才能進(jìn)食，指導(dǎo)其先進(jìn)清流食，然后低脂半流食，最后低脂軟食。6)其他：加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，開(kāi)窗流通空氣，幫助其克服皮膚瘙癢，避免繼發(fā)性感染；進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)患者家屬詳細(xì)說(shuō)明治療情況與有關(guān)注意事項(xiàng)，給予患者足夠關(guān)心，減少不良情緒，幫助其樹(shù)立積極、穩(wěn)定、樂(lè)觀的治療心態(tài)；對(duì)患者宣教術(shù)后可能產(chǎn)生疼痛、誘因、有效預(yù)防對(duì)策，術(shù)后鍛煉并安置合理臥位，鼓勵(lì)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)幫助翻身，對(duì)患者擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)予以指導(dǎo)和輔助，避免墜積性肺炎發(fā)生。

1.2.2 觀察指標(biāo)：比較2組干預(yù)前與干預(yù)2周后焦慮(SAS)評(píng)分、抑郁(SDS)評(píng)分，并觀察2組監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、護(hù)理滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況(包括出血、胰瘺、膽瘺、胰腺炎、膽系感染、胃排空障礙、腎功能不全、墜積性肺炎等)。

SAS評(píng)分與SDS評(píng)分各包含20個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，其中SAS分界值50分，≥50分表明產(chǎn)生焦慮情緒；SDS分界值53分，≥53分表明產(chǎn)生抑郁情緒，且隨著情緒加重評(píng)分升高[6]。以自擬護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評(píng)估[7]，總分100分，非常滿意：80～100分；滿意：60～80分；不滿意：<60分。總滿意度=(非常滿意+滿意)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

2組患者干預(yù)前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較無(wú)明顯差異；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

2.2 2組監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 2組監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 2組護(hù)理滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理總滿意度100%，對(duì)照組為97.5%，2組比較無(wú)明顯差異。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、胰腺炎、膽系感染、胃排空障礙、腎功能不全及墜積性肺炎等并發(fā)癥總發(fā)生率為10%，明顯低于對(duì)照組的30%(P<0.05)(表3)。

3 討論

PTCD具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為惡性梗阻性黃疸患者提高生存質(zhì)量、有效延長(zhǎng)生存時(shí)間的主要治療方法?；颊哂捎趯?duì)自身疾病與PTCD治療方式認(rèn)知程度低，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重情況下甚至影響治療。

效果與術(shù)后康復(fù)，故PTCD治療的護(hù)理干預(yù)工作非常重要。多項(xiàng)研究表明，結(jié)合患者實(shí)際情況、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)與以往護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，圍手術(shù)期實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)策對(duì)穩(wěn)定術(shù)后患者情緒及降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較Table 3 Comparison of postoperative complications in the two groups[n(%)]

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理要求護(hù)理人員于自身護(hù)理實(shí)踐中，需啟發(fā)評(píng)判性護(hù)理思維，提高預(yù)見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛存護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)，在工作中要從患者生理、心理、精神以及社會(huì)文化層面合理有效照護(hù)患者。術(shù)前要充分掌握疾病機(jī)制、具體發(fā)展變化規(guī)律以及特點(diǎn)，前瞻性評(píng)估惡性梗阻性黃疸患者整個(gè)圍手術(shù)期可能產(chǎn)生的護(hù)理問(wèn)題與并發(fā)癥，同時(shí)制定出精準(zhǔn)有效的護(hù)理方案。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，針對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥影響因素實(shí)施相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，有效預(yù)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于肝癌引起的惡性梗阻性黃疸，因?yàn)榛颊吒喂δ芑A(chǔ)相對(duì)較差，PTCD治療創(chuàng)傷引起的出血非常明顯，故需針對(duì)該問(wèn)題予以預(yù)防膽道出血護(hù)理[8-9]。惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)PTCD治療后還容易產(chǎn)生胰瘺、膽瘺、膽系感染、胰腺炎等并發(fā)癥，護(hù)理人員可遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予抗生素治療、保持引流管通暢、必要時(shí)用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽道、確保血淀粉酶化驗(yàn)結(jié)果正常方可進(jìn)食。在患者家屬協(xié)同配合下，針對(duì)患者心理變化及時(shí)給予心理干預(yù)，可減少負(fù)性情緒，益于身體康復(fù)。術(shù)后不良反應(yīng)知識(shí)宣教可提高患者認(rèn)知水平，保持良好心態(tài)，積極配合治療；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，輔助開(kāi)展擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等鍛煉，減少墜積性肺炎的發(fā)生。

本組研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可減少行PTCD治療惡性梗阻性黃疸患者焦慮、抑郁情緒，在康復(fù)期間保持積極心態(tài)。結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與其他研究[10]結(jié)論一致，說(shuō)明對(duì)行PTCD治療的惡性梗阻性黃疸患者給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，能縮短其術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間及總住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可明顯降低行PTCD治療惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。