陳倩 鐘清 李曼麗 江維

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，400042；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，400042

感染是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者常見的并發(fā)癥，不僅是疾病遷延進(jìn)展的重要原因，也是其第二位住院和死亡原因，占MHD患者全因死亡的35%[1]。感染的致病菌主要是細(xì)菌，近年來隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素的大量應(yīng)用以及侵入性操作的增加，MHD患者醫(yī)院內(nèi)真菌感染率和病死率逐年上升，已僅次于革蘭氏陰性桿菌感染而列居于第2位[2-3]。一旦并發(fā)真菌感染，患者病死率較高，但早期診斷真菌感染較困難，這可能與多數(shù)患者在合并真菌感染后無典型臨床表現(xiàn)、細(xì)菌交叉感染等因素有關(guān)。Mor等[4]曾報(bào)道真菌感染難以診斷，其中確診﹑疑似及不確定診斷分別占21.3%、24.0%、54.7%。因此，MHD患者合并真菌感染的早期識別、早期診斷顯得非常重要。本研究旨在探討我院MHD患者真菌感染的菌群分布特點(diǎn)、藥敏特點(diǎn)及真菌感染的危險(xiǎn)因素，為早期識別、早期診斷真菌感染，制定有效的防治措施，降低MHD患者真菌感染的發(fā)生，同時(shí)為臨床合理用藥提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科2018年1月至2020年3月收治的495例MHD患者為研究對象，根據(jù)院內(nèi)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將發(fā)生真菌感染的71例患者納入感染組，將未發(fā)生真菌感染的424例患者納入非感染組。

二、標(biāo)準(zhǔn)

1.院內(nèi)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原衛(wèi)生部侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在入院48 h后，患者出現(xiàn)感染癥狀和體征并具備以下條件之一者，可診斷為院內(nèi)真菌感染：(1)血液、清潔中段尿、漿膜腔積液、靜脈留置導(dǎo)管及其他體內(nèi)留置物標(biāo)本的真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)呈陽性。(2)痰、大便等直接鏡檢陽性(見菌絲)或>2次培養(yǎng)均可見同一菌株生長。(3)病理證實(shí)為真菌感染。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MHD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第九版內(nèi)科學(xué)[6]；(2)院內(nèi)真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考原衛(wèi)生部侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)出現(xiàn)感染等癥狀及體征的患者，均留置標(biāo)本送檢進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)院前發(fā)生真菌感染的MHD患者；(2)MHD并發(fā)真菌感染但病原微生物培養(yǎng)陰性者；(3)臨床資料不完整者。

3.資料內(nèi)容 (1)基礎(chǔ)資料：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、血管通路類型、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、抗生素使用時(shí)間、是否使用激素和(或)免疫抑制劑、是否有糖尿病、惡性腫瘤等。(2)真菌培養(yǎng)結(jié)果。(3)藥敏試驗(yàn)結(jié)果。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意(批件編號2020-276)。

三、方法

對于伴有呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染的MHD患者，分別采集對應(yīng)的痰液和(或)纖支鏡灌洗液、糞便、清潔中段尿等標(biāo)本送檢，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]對標(biāo)本中的病原菌進(jìn)行分離培養(yǎng)，并采用法國生物梅里埃VITEK COMPACT全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基和Remel公司的酵母菌鑒定板條進(jìn)行真菌鑒定。采用法國生物梅里埃公司 ATB FUNGUS 3 真菌藥敏板條進(jìn)行真菌藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判定參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2010年的標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)果包括敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 Mean±SD表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

收治的495例MHD患者中，根據(jù)院內(nèi)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將發(fā)生真菌感染的71例患者納入感染組，將未發(fā)生真菌感染的424例患者納入非感染組。感染組中，男36例，女35例，年齡范圍26～89歲，年齡(66.75±15.35)歲，住院時(shí)間(21.45±9.83)d，其腎功能衰竭的病因分別為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病13例，其他包括梗阻性腎病、IgA腎病、狼瘡腎炎、多囊腎、慢性間質(zhì)性腎炎共20例；非感染組中，男226例，女198例，年齡范圍37～93歲，年齡(60.06±11.11)歲，住院時(shí)間(12.16±6.11)d，其腎功能衰竭的病因分別為慢性腎小球腎炎136例，糖尿病腎病104例，高血壓腎病61例，其他包括ANCA相關(guān)血管炎、多囊腎、梗阻性腎病、IgA腎病、狼瘡腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害共123例。

一、MHD患者真菌感染部位及病原菌分布構(gòu)成比

495例MHD患者并發(fā)真菌感染71例，真菌感染率為14.34%；真菌感染部位以肺部最常見，共32例，占45%，其次為泌尿道、胃腸道；感染病原菌以白假絲酵母菌為主，共32株，占45%，其次為熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌。(表1)

表1 MHD患者真菌感染部位及病原菌分布

二、MHD患者真菌感染的藥敏特點(diǎn)

藥敏結(jié)果表明，真菌對兩性霉素B、5-氟尿嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、棘白素類藥物(阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈)的耐藥率分布為0、1.3%、15.5%、11.2%、14.1%、12.1%。其中白假絲酵母菌對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率均為0，對棘白素類藥物的耐藥率均為13.3%。熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟尿嘧啶的耐藥率均為0，對三唑類藥物的耐藥率達(dá)到30%以上，對棘白素類藥物的耐藥率均為33.3%。光滑假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟尿嘧啶、棘白菌素類藥物耐藥率均為0，對伏立康唑、氟康唑耐藥率為15.4%，對伊曲康唑耐藥率為38.5%。真菌對兩性霉素B、5-氟尿嘧啶的耐藥率均明顯低于三唑類、棘白菌素類藥物(P<0.05)；真菌對三唑類藥物與棘白菌素類藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

表2 MHD患者真菌感染的藥敏特點(diǎn)

三、MHD患者真菌感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析顯示存在年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、血清白蛋白<30 g/L、糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L、抗生素使用時(shí)間≥7 d、使用激素和(或)免疫抑制這些因素的MHD患者與無這些因素的人群相比真菌感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別、血管通路類型、血紅蛋白、是否使用抗生素、是否有惡性腫瘤的MHD患者發(fā)生真菌感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)

表3 MHD患者真菌感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

四、MHD患者真菌感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將單因素分析有意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果示糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L、抗生素使用時(shí)間≥7 d、使用激素和(或)免疫抑制劑是MHD患者發(fā)生真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)。(表4)

表4 MHD患者真菌感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

討 論

真菌是一類條件致病菌，常存在于口腔、上呼吸道、泌尿道、腸道和皮膚等，正常情況下并不致病，但在人體免疫功能低下時(shí)可成為致病菌使機(jī)體發(fā)生感染。

本研究中，MHD患者真菌感染率為14.3%，真菌感染病原菌以白假絲酵母菌最多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]。假絲酵母菌又稱念珠菌，其種類繁多，但能對人類致病的種類不多，其中以白假絲酵母菌最多見，致病力最強(qiáng)，在患者機(jī)體免疫力低下或者體內(nèi)菌群失調(diào)的情況下，會大量繁殖，改變自身的生長方式，侵入機(jī)體造成感染[11]。本研究中，MHD并發(fā)真菌感染的感染部位主要為肺部、泌尿道、胃腸道，其中肺部真菌感染發(fā)生率為45%，遠(yuǎn)高于其他部位感染，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]，由于MHD患者存在毒素蓄積、營養(yǎng)不良等諸多因素，抵抗力下降，加上存在肺水腫、肺間質(zhì)纖維化等肺部病理改變，使得患者肺通氣肺換氣功能下降，易出現(xiàn)肺部感染。另外，患者常常于外院接受抗生素治療，存在抗生素濫用情況，使得體內(nèi)菌群失調(diào)是易發(fā)生真菌感染原因之一。

本研究表明，真菌對兩性霉素B、5-氟尿嘧啶的耐藥率極低，明顯低于三唑類藥物(伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑)以及棘白菌素類藥物，與國內(nèi)研究結(jié)果相符[13]。兩性霉素B對真菌感染的敏感性較佳，但其對肝腎的毒性作用明顯，臨床上一般不作為首選藥物，可推薦使用肝腎毒性作用較輕的兩性霉素B脂質(zhì)體[14]。5-氟尿嘧啶的作用機(jī)制是抑制核酸合成，因此，臨床上單獨(dú)使用5-氟尿嘧啶易誘導(dǎo)真菌對其產(chǎn)生耐藥性，故對真菌感染常采用5-氟尿嘧啶與其他抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，但其也存在骨髓抑制及致癌風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能[15]。本研究中真菌對棘白素類藥物的耐藥率為12.1%，與相關(guān)研究結(jié)論一致[16]，棘白菌素類藥物是一類全新的抗真菌藥，通過干擾β-(1，3)-D-葡聚糖合成酶復(fù)合體的關(guān)鍵催化亞基Fks1p和Fks2p來發(fā)揮作用、作用強(qiáng)、抗菌譜廣、藥物半衰期長、與唑類藥物不存在交叉耐藥，可殺滅對唑類以及兩性霉素B耐藥的真菌[17]，但本研究進(jìn)行棘白菌素類藥敏試驗(yàn)的樣本量小，為單中心調(diào)查研究，可能存在一定的偏倚，需進(jìn)一步多中心、大樣本量研究來評估。

本研究中單因素分析顯示，年齡≥60歲、住院時(shí)間≥14 d、血清白蛋白<30 g/L的MHD患者比其他人群更易患真菌感染。這表明當(dāng)患者的免疫力低下時(shí)，易合并感染。60歲以上的老年透析患者由于各器官的生理功能衰退，多合并有其他基礎(chǔ)疾病，患者機(jī)體功能下降，其防御能力及免疫細(xì)胞功能低下，增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。患者住院時(shí)間越長，接觸致病菌的機(jī)會就越多，長期臥床、侵入性操作、病房通風(fēng)及環(huán)境衛(wèi)生情況不佳等均增加了患者交叉感染的機(jī)會，發(fā)生真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，有研究顯示住院天數(shù)的長短與醫(yī)院真菌感染的發(fā)生率呈正相關(guān)[19]。白蛋白是維持人體免疫功能的重要蛋白，MHD患者因蛋白攝入不足，厭食，消化道功能障礙，代謝性酸中毒等因素抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成[20]，易出現(xiàn)低蛋白血癥，機(jī)體免疫功能下降，故真菌的易感性增加。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L、抗生素使用時(shí)間≥7 d、使用激素和(或)免疫抑制劑是MHD患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論與國內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于真菌感染的危險(xiǎn)因素相關(guān)報(bào)道一致[21-24]。糖尿病患者由于機(jī)體存在高血糖、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致其免疫細(xì)胞活性降低，CD3+CD4+T細(xì)胞水平下調(diào)和CD3+CD8+T細(xì)胞水平上調(diào)[25]，白細(xì)胞吞噬殺菌的功能減弱，機(jī)體免疫力下降，對真菌的易感性增加；同時(shí)，糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，機(jī)體分解代謝增加，合成代謝減少，免疫球蛋白合成也減少，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，抵抗力降低，增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[26]。白細(xì)胞減少與感染可為互促因素，某些細(xì)菌感染可導(dǎo)致白細(xì)胞減少，而當(dāng)白細(xì)胞減少時(shí)，機(jī)體吞噬殺菌能力減弱，處于抵抗力低下的狀態(tài)。故當(dāng)細(xì)菌感染導(dǎo)致白細(xì)胞減少或抵抗力降低時(shí)，患者易并發(fā)真菌等條件致病菌的二重感染。本研究中所有患者在發(fā)生真菌感染前均使用過抗菌藥物，且大部分患者聯(lián)合使用或先后使用多種抗菌藥物?？咕幬锏氖褂每捎绊憴C(jī)體蛋白代謝，致使機(jī)體抵抗力降低，為真菌躲避或干擾宿主的防御提供了可能?？股氐拈L期使用會造成人體正常菌群失調(diào)、機(jī)體微生態(tài)失衡，使得感染真菌的概率增加。此外，一些抗生素可促進(jìn)真菌的生長，增加其毒力，導(dǎo)致二重真菌感染[24]。

本研究中使用激素和(或)免疫抑制劑是MHD患者并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素之一。研究對象存在需使用激素和(或)免疫抑制劑的基礎(chǔ)疾病，激素和(或)免疫抑制劑的應(yīng)用在抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)和控制炎癥的同時(shí)為真菌和其他機(jī)會病原體感染創(chuàng)造了有利條件。糖皮質(zhì)激素可通過抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，并損傷漿細(xì)胞來抑制免疫，導(dǎo)致抵抗力下降而誘發(fā)感染。免疫抑制劑可引起中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞數(shù)量下降，免疫球蛋白和補(bǔ)體的生成減少，使其免疫功能降低，發(fā)生感染機(jī)會增大。因此，臨床上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量控制激素、免疫抑制劑等藥物的大量長期使用。本研究中，MHD患者合并腫瘤基礎(chǔ)疾病不是真菌感染的危險(xiǎn)因素，與有關(guān)報(bào)道不一致[27]?？紤]與本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，可能存在選擇偏倚等造成結(jié)論的局限性，需進(jìn)一步多中心、大樣本量、前瞻性研究來驗(yàn)證。

綜上，MHD患者并發(fā)真菌感染部位以肺部多見，菌群以白假絲酵母菌多見。導(dǎo)致MHD患者真菌感染的影響因素較多，對于有高危因素的患者應(yīng)予以重視，預(yù)防為主，改善患者營養(yǎng)狀況，加強(qiáng)鍛煉，提高免疫力，合理應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑等，積極治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病。當(dāng)患者一旦發(fā)生真菌感染，及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，早期使用高效抗真菌藥物，是治療成功、降低病死率的關(guān)鍵，對提高M(jìn)HD患者真菌感染生存率具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突