李 蕾，馬 靜，楊 旭，王曉琳，王培昌

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053

血栓彈力圖(TEG)目前是血栓與止血檢驗(yàn)中應(yīng)用較為廣泛成熟的檢測(cè)方法，能為臨床提供有價(jià)值的凝血功能監(jiān)測(cè)及治療數(shù)據(jù)[1-2]，指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案，減少異常出血或者血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，TEG檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性尤為重要，本科室使用的進(jìn)口某品牌TEG5000型TEG儀及配套試劑，具有良好的分析性能[3-4]。北京市于2019年6月15日在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，可概述為“五個(gè)一”(一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善)，其中“一降低”為重點(diǎn)降低部分大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，因此本科室急需高質(zhì)量國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品替代原有進(jìn)口設(shè)備，以降低檢驗(yàn)成本，保證該項(xiàng)目的正常開(kāi)展。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)產(chǎn)某品牌TEG儀與進(jìn)口某品牌TEG5000型TEG儀進(jìn)行高嶺土檢測(cè)交叉比對(duì)，以明確使用進(jìn)口某品牌儀器、試劑，國(guó)產(chǎn)某品牌儀器、試劑，以及進(jìn)口某品牌儀器、國(guó)產(chǎn)某品牌試劑的檢測(cè)結(jié)果是否具有相關(guān)性和一致性，以降低實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)成本并在臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年5-6月于本院診治的門(mén)診和住院患者30例納入研究，其中男16例、女14例，年齡46～84歲、平均(58.59±9.03)歲。其中，9例為消化道出血患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)有明顯消化道出血癥狀如嘔血、黑便、血便等，伴或不伴頭昏、面色蒼白、血壓下降等外周循環(huán)障礙；(2)大便潛血或胃液潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；排除腫瘤和遺傳性出血等疾病。15例患者為缺血性腦血管病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)；(2)患者均經(jīng)顱腦MRI或CT確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受早期再灌注治療；(2)頭部MRI或CT證實(shí)有腦出血。其余6例為冠心病、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等疾病患者。

1.2儀器與試劑 國(guó)產(chǎn)某品牌DRNX-1型TEG儀，進(jìn)口某品牌TEG5000型TEG儀。國(guó)產(chǎn)某品牌活化凝血檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：20190125)，試劑盒和耗材來(lái)自國(guó)產(chǎn)某品牌；進(jìn)口某品牌活化凝血檢測(cè)試劑盒(批號(hào)：HM04104)，配套試劑盒和耗材；0.2 mol/L氯化鈣均為國(guó)產(chǎn)試劑盒配套試劑。

1.3方法

1.3.1試驗(yàn)分組 TEG組：采用TEG5000型TEG儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)；DR組：采用DRNX-1型TEG儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)；TD組：采用TEG5000型TEG儀及國(guó)產(chǎn)某品牌試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2檢測(cè)步驟 在37 ℃條件下嚴(yán)格按照TEG檢測(cè)操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，由同一人操作。取枸櫞酸鈉抗凝全血標(biāo)本各1 mL分別注入TEG5000型TEG儀和DRNX-1型TEG儀，高嶺土激活，在測(cè)定杯中注入20 μL氯化鈣(于同一時(shí)間加入標(biāo)本、開(kāi)始操作)，對(duì)每份標(biāo)本進(jìn)行平行交叉檢測(cè)，并記錄各組凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血形成時(shí)間(K)、凝固角(Angle)、最大振幅(MA)4個(gè)參數(shù)的檢測(cè)結(jié)果。每天所有儀器各檢測(cè)通道都進(jìn)行比對(duì)且比對(duì)合格，在分析之前均用儀器原裝配套的兩個(gè)水平質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)，質(zhì)控合格后再進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.3.3生物參考區(qū)間的驗(yàn)證 參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI) C28-A2文件[7]，選取本院20例健康志愿者，男女各半，排除血栓性疾病、低血小板、血液病、血友病等出血性疾病及有口服抗凝藥物史者，觀察TEG5000型TEG儀采用國(guó)產(chǎn)某品牌試劑檢測(cè)結(jié)果落在本科室引用參考區(qū)間范圍內(nèi)的個(gè)數(shù)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合率≥90%(符合率=結(jié)果落在參考范圍內(nèi)的標(biāo)本例數(shù)/實(shí)驗(yàn)總標(biāo)本例數(shù)×100%)。

2 結(jié) 果

2.13組檢測(cè)結(jié)果的比較 3組間R、K、Angle、MA 4個(gè)參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組間TEG4個(gè)參數(shù)的比較

2.23組檢測(cè)結(jié)果的回歸方程和相關(guān)性分析 以TEG組為參考方法X，DR組和TD組分別為試驗(yàn)方法Y1和Y2，3組R、K、Angle、MA值4個(gè)參數(shù)的相關(guān)系數(shù)r>0.9(P<0.001)，表明3組檢測(cè)結(jié)果之間呈高度線性相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 3組TEG檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性分析

2.33組檢測(cè)結(jié)果的一致性評(píng)價(jià)

2.3.13組間R的一致性評(píng)價(jià) 以兩組R的均值為X軸，TEG組與DR組的差值為Y軸，繪制Bland-Altman散點(diǎn)圖。TEG組與DR組的平均差值為0.35 min，95%的一致性界限范圍為-0.42～1.12 min，其中6.67%(2/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值1.1 min，均值為6.65 min，相差幅度在臨床上不可接受。TEG組與TD組差值的平均差值為0.37 min，95%的一致性界限范圍為-0.42～1.16 min，其中3.33%(1/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值為0.9 min，均值為4.45 min，相差幅度在臨床上可以接受。見(jiàn)圖1。

圖1 3組R的Bland-Altman圖

2.3.23組間K的一致性評(píng)價(jià) 以兩組K的均值為X軸，TEG組與DR組的差值為Y軸，繪制Bland-Altman散點(diǎn)圖。結(jié)果顯示TEG組與DR組的平均差值為-0.10 min，95%的一致性界限范圍為-0.32～0.12 min，所有的點(diǎn)均在一致性界限內(nèi)，且在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值0.3 min，均值為1.75 min。TEG組與TD組的平均差值為-0.07 min，95%的一致性界限范圍為-0.40～0.26 min，其中3.33%(1/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值為0.3 min，均值為1.15 min。以上相差幅度在臨床均可以接受。見(jiàn)圖2。

圖2 3組K的Bland-Altman圖

2.3.33組間Angle的一致性評(píng)價(jià) 以兩組Angle的均值為X軸，TEG組與DR組的差值為Y軸，繪制Bland-Altman散點(diǎn)圖。結(jié)果顯示TEG組與DR組差值的平均差值為0.9°，95%的一致性界限范圍為-4.0°～5.8°，其中3.33%(1/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值為5°，均值為70.3°。TEG組與TD組的平均差值為0.9°，95%的一致性界限范圍為-3.8°～5.6°，其中3.33%(1/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值為4°，均值為62.3°。以上相差幅度在臨床均可以接受。見(jiàn)圖3。

圖3 3組Angle的Bland-Altman圖

2.3.43組間MA的一致性評(píng)價(jià) 以兩組MA值的均值為X軸，兩組的差值為Y軸，繪制Bland-Altman散點(diǎn)圖。TEG組與DR組的平均差值為-1.9 mm，95%的一致性界限范圍為-6.9～3.1 mm，其中3.33%(1/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值為5.5 mm，均值為55.65 mm。TEG組與TD組的平均差值為0.8 mm，95%的一致性界限范圍為-6.0～4.5 mm，其中3.33%(1/30)的點(diǎn)在一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，最大差值絕對(duì)值為5.5 mm，均值為56.65 mm。以上相差幅度在臨床均可以接受。見(jiàn)圖4。

圖4 三組MA的Bland-Altman圖

2.4生物參考區(qū)間驗(yàn)證 TEG5000型TEG儀采用某品牌國(guó)產(chǎn)試劑對(duì)20例健康志愿者標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果與生物參考區(qū)間的符合率≥90%，符合本科室引用的參考區(qū)間。見(jiàn)表3。

表3 TEG5000采用國(guó)產(chǎn)試劑生物參考區(qū)間驗(yàn)證(n=20)

3 討 論

TEG是應(yīng)用TEG儀動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者凝血、血小板聚集、纖維蛋白溶解過(guò)程中凝血塊的黏彈性變化并繪制的一條血栓彈力隨時(shí)間變化的曲線，可連續(xù)、全方位監(jiān)測(cè)患者凝血情況[8-9]。R為血液注入容器到開(kāi)始發(fā)生凝固的時(shí)間，相當(dāng)于凝血活酶生成時(shí)間，是初期纖維蛋白形成所必需的時(shí)間。K反映血凝塊形成時(shí)間，即從R終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20 mm所需的時(shí)間，代表纖維蛋白形成和交聯(lián)導(dǎo)致血栓形成后獲得固定的彈性黏度所需時(shí)間。Angle代表纖維蛋白及交聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成的速度,是特異性最高的參數(shù)之一。Angle越大則纖維蛋白形成越快。MA相當(dāng)于血栓的最大堅(jiān)固度，與血小板的質(zhì)量和水平及纖維蛋白原水平有關(guān)[10]。

本院檢驗(yàn)科為了順利推進(jìn)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，在儀器試劑以及耗材的成本控制上做出了一系列的改動(dòng)，包括優(yōu)化檢驗(yàn)項(xiàng)目組合，進(jìn)口試劑更換為高質(zhì)量國(guó)產(chǎn)試劑，安排人員對(duì)儀器、試劑、耗材進(jìn)行科學(xué)合理管控等。本研究根據(jù)美國(guó)NCCLS EP9-A標(biāo)準(zhǔn)[11]和體外診斷試劑分析性能評(píng)估指導(dǎo)原則，對(duì)國(guó)產(chǎn)某品牌TEG儀與美國(guó)TEG5000型TEG儀進(jìn)行高嶺土檢測(cè)交叉比對(duì)，并采用多種方法聯(lián)合評(píng)價(jià)檢測(cè)結(jié)果的一致性，以用于臨床診療。

通過(guò)對(duì)3組TEG檢測(cè)結(jié)果R、K、Angle、MA 4個(gè)參數(shù)進(jìn)行方差分析，結(jié)果表明3組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但不同組別4個(gè)參數(shù)的均值并不完全一致，這是由于凝血檢測(cè)受時(shí)間以及激活劑的影響很大，特別是顯示凝血功能的R受操作影響很大。不同廠家最終檢測(cè)結(jié)果無(wú)法做到了普通生化檢測(cè)的完全一致。TEG檢測(cè)主要考察TEG結(jié)果對(duì)于患者基礎(chǔ)凝血狀況的判斷是否一致。并且在實(shí)際應(yīng)用中，不同的廠家參考范圍可能存在種族及區(qū)域人群分布的差異，為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信度，應(yīng)建立本地區(qū)健康人群的TEG參考區(qū)間[12]。

Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，3組間R、K、Angle、MA四個(gè)參數(shù)的相關(guān)系數(shù)r>0.9(P<0.001)，說(shuō)明國(guó)產(chǎn)某品牌配套儀器試劑與TEG5000型檢測(cè)儀配套儀器試劑均有高度相關(guān)性，提示重慶潤(rùn)潤(rùn)儀器試劑可以代替TEG5000型檢測(cè)儀進(jìn)行TEG檢測(cè)；同時(shí)TEG5000型檢測(cè)儀采用國(guó)產(chǎn)試劑盒與進(jìn)口試劑的檢測(cè)結(jié)果亦具有高度相關(guān)性，提示國(guó)產(chǎn)試劑盒在性能驗(yàn)證良好的情況下，可在進(jìn)口儀器上進(jìn)行檢測(cè)。與以往的研究報(bào)道結(jié)論相似[13-14]。因此對(duì)于檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)，無(wú)論是購(gòu)置國(guó)產(chǎn)儀器試劑，還是在原有進(jìn)口儀器上使用國(guó)產(chǎn)試劑盒，均可替換高成本的進(jìn)口設(shè)備，降低TEG的測(cè)試成本，并保證臨床數(shù)據(jù)的可靠性。

本研究采用Bland-Altman散點(diǎn)圖對(duì)3組數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性分析，結(jié)果表明TD組TEG的R、K、Angle、MA值4個(gè)參數(shù)均有96.77%的點(diǎn)在一致性界限以內(nèi)，且二者的相差幅度在臨床上可接受，因此可認(rèn)為T(mén)EG5000型TEG儀采用配套進(jìn)口試劑盒和國(guó)產(chǎn)試劑盒均具有較好一致性，二者在臨床應(yīng)用可互相替代。而DR組的R有93.33%的點(diǎn)在一致性范圍內(nèi)，且最大相差幅度在臨床上不可接受。由于不同廠家的儀器試劑或不同區(qū)域人群，參考范圍存在差異[15-17]，因此仍可通過(guò)建立本實(shí)驗(yàn)室儀器的參考范圍，替代進(jìn)口儀器用于臨床檢測(cè)。本研究對(duì)TEG5000型檢測(cè)儀采用國(guó)產(chǎn)試劑進(jìn)行生物參考區(qū)間的驗(yàn)證，20例健康志愿者標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果與生物參考區(qū)間的符合率≥90%，符合本室引用的參考區(qū)間，可以順利投入臨床使用。

綜上所述，進(jìn)口某品牌TEG儀、試劑和國(guó)產(chǎn)某品牌TEG儀、試劑檢測(cè)結(jié)果具有良好的一致性，能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。但對(duì)于各個(gè)參數(shù)的參考范圍應(yīng)根據(jù)不同廠家以及不同地區(qū)的人口特征進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和驗(yàn)證，以建立本地區(qū)實(shí)驗(yàn)室自己的參考范圍。本研究由于納入的血栓和出血疾病的患者例數(shù)少，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有一定的局限和欠缺，而且TEG的參數(shù)較多，未對(duì)其他參數(shù)進(jìn)行分析比對(duì)，因此需加強(qiáng)后續(xù)研究。