李婷，鮮軍舫

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)是兒童眼球內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占兒童惡性腫瘤的4%[1-3]。雖然近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)的患兒早期診斷率明顯提高，生存率可達(dá)95%以上[4]，但不發(fā)達(dá)地區(qū)患兒的早期診斷率及生存率仍很低[3]。而且隨著生存率的提高，診療的目標(biāo)和重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向盡可能保留眼球和挽救視力，選擇性眼動(dòng)脈化療已成為眼內(nèi)中晚期RB的一線(xiàn)治療方案[5-7]。但該方法對(duì)眼外期RB的治療效果不理想，所以當(dāng)腫瘤侵犯視神經(jīng)或其他眼外結(jié)構(gòu)時(shí)，仍必須采用眼球摘除術(shù)以提高患兒生存率。目前RB的治療原則是延長(zhǎng)生命、保留眼球，治療決策的關(guān)鍵為是否摘除眼球，盡管摘除眼球術(shù)的適應(yīng)證在學(xué)術(shù)界有爭(zhēng)議，但侵犯眼球外或視神經(jīng)的RB必須摘除眼球，所以必須明確有無(wú)眼球外侵犯或篩板后視神經(jīng)侵犯，而眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是術(shù)前判斷眼球外侵犯、篩板后視神經(jīng)侵犯的最佳無(wú)創(chuàng)性方法，因此每個(gè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒都必須要行包括增強(qiáng)掃描在內(nèi)的MRI。之前我國(guó)缺乏規(guī)范化的RB影像檢查與診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致RB治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，為解決此問(wèn)題，首都醫(yī)科大學(xué)眼部腫瘤臨床診療與研究中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)頭頸學(xué)組和兒科學(xué)組制訂了《視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤影像檢查與診斷及選擇性眼動(dòng)脈化療專(zhuān)家共識(shí)》[6]，并在其中闡述了通過(guò)MRI評(píng)估RB侵犯范圍及判斷分期的方法。為了幫助廣大醫(yī)師對(duì)該共識(shí)理解及應(yīng)用，筆者就該專(zhuān)家共識(shí)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解釋和說(shuō)明。

1 MRI在RB診斷及鑒別診斷中的作用

MRI不是診斷RB的首選檢查方法。目前臨床確診RB的主要手段是眼底鏡檢查和超聲檢查，CT對(duì)于RB的特征性鈣化顯示效果好，也可作為確診的依據(jù)[6]。然而當(dāng)眼球屈光介質(zhì)模糊時(shí)(白內(nèi)障、玻璃體出血等)，眼底檢查難以清晰顯示深部腫瘤，而對(duì)于沒(méi)有典型鈣化的RB患者，通過(guò)超聲和CT診斷也很困難。增強(qiáng)T1WI和DWI可以明確腫瘤的實(shí)性成分，對(duì)于鑒別RB和Coats病、持續(xù)性胎兒血管化及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等非腫瘤性疾病有一定的價(jià)值[8]。

RB在MRI上表現(xiàn)為眼球內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，與眼球壁呈寬基底相連。將玻璃體信號(hào)作為參照，其于T1WI呈略高信號(hào)，于T2WI呈不均勻低信號(hào)，當(dāng)腫瘤內(nèi)有較多鈣化時(shí)，可見(jiàn)更低信號(hào)區(qū)，但MRI較CT對(duì)鈣化敏感度低。DWI及ADC圖顯示腫瘤組織擴(kuò)散受限(圖1)。增強(qiáng)后腫瘤呈中度或明顯不均勻強(qiáng)化(圖2)。

圖1 3歲男性患兒，右側(cè)眼球內(nèi)不規(guī)則腫塊。A：腫塊向前與晶狀體緊鄰，與虹膜睫狀體分界不清(白箭)，邊緣可見(jiàn)分葉，晶狀體受壓向前移位，前房變淺(箭頭)，與正常玻璃體相比，T2WI呈不均勻低信號(hào)；B：T1WI呈略高信號(hào)；C：DWI顯示腫瘤呈高信號(hào)(黑色星號(hào))；D：ADC圖呈低信號(hào)(白色星號(hào))，T分期為cT3c期 圖2 2歲女性患兒，左側(cè)眼球視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)。增強(qiáng)后橫斷面脂肪抑制T1WI(A)及冠狀面脂肪抑制T1WI(B)示眼球內(nèi)下方不均勻中度強(qiáng)化腫塊(白箭)，眼球壁連續(xù)，腫瘤局限于眼球內(nèi)，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下積液，T分期為cT1b期 圖3 2歲男性患兒，左眼球內(nèi)RB，增強(qiáng)后橫斷面脂肪抑制T1WI(A)及增強(qiáng)后斜矢狀面T1WI(B)示腫瘤與睫狀體鼻側(cè)緣分界不清，虹膜明顯增厚、強(qiáng)化(白箭)，前房變淺，脈絡(luò)膜顯示不連續(xù)(黑箭頭)，鞏膜連續(xù)，視神經(jīng)未見(jiàn)增粗或異常強(qiáng)化，T分期為cT3b期 圖4 4個(gè)月男性患兒，左眼球內(nèi)RB，橫斷面增強(qiáng)后脂肪抑制T1WI示眼球后壁中度不均勻強(qiáng)化腫塊，邊緣可見(jiàn)分葉，脈絡(luò)膜顯示不連續(xù)，腫塊周?chē)}絡(luò)膜不規(guī)則增厚，鞏膜不連續(xù)，腫塊突入眼眶(白箭)，肌錐內(nèi)脂肪間隙模糊、輕度強(qiáng)化，視神經(jīng)眶內(nèi)段前部可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，T分期為cT4a期 圖5 2歲男性患兒，右側(cè)眼球RB，橫斷面T1WI(A)及橫斷面脂肪抑制T2WI(B)示右側(cè)眼球前后徑增大，眼球后壁不規(guī)則腫塊，與玻璃體相比，T1WI呈略高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，腫塊累及視乳頭(白箭)，鄰近脈絡(luò)膜不規(guī)則增厚，視神經(jīng)增粗，與腦白質(zhì)比呈等T1、等T2信號(hào)。增強(qiáng)后橫斷面脂肪抑制T1WI(C)示眼球內(nèi)腫物及視神經(jīng)眶內(nèi)段中度強(qiáng)化(白箭)，視神經(jīng)增粗呈腫塊形，肌錐內(nèi)脂肪間隙模糊。眼球內(nèi)可見(jiàn)V形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，其內(nèi)可見(jiàn)液-液平面，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，晶狀體變形。此例T分期為cT4b期

RB的主要鑒別診斷包括Coats病、持續(xù)性胎兒血管化以及眼球癆。Coats病是視網(wǎng)膜上毛細(xì)血管炎和毛細(xì)血管擴(kuò)張引起的脂肪蛋白滲出積聚，無(wú)實(shí)性腫瘤，僅表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脫離，可見(jiàn)玻璃體后方新月形影，T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，增強(qiáng)以后無(wú)強(qiáng)化。持續(xù)性胎兒血管化是胚胎原始玻璃體未正常退化和胚胎結(jié)締組織過(guò)度增生的一種先天性病變，多數(shù)為單眼發(fā)病，常見(jiàn)眼球體積減小、晶狀體小而不規(guī)則，晶狀體后方與視網(wǎng)膜之間可見(jiàn)V型或高腳杯形T1WI略高信號(hào)、T2WI低信號(hào)影，增強(qiáng)后V型或高腳杯形影明顯強(qiáng)化。眼球癆多有慢性眼病史，眼球體積小且形態(tài)不規(guī)則，眼球內(nèi)信號(hào)可見(jiàn)不規(guī)則斑片狀T1WI及T2WI低信號(hào)影。

2 RB分期的意義以及MRI在RB的分期中的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值

過(guò)去RB的臨床診療策略制訂主要根據(jù)眼內(nèi)期RB國(guó)際分期(International Intraocular Retinoblastoma Classification，IIRC)[9]，但2017年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版TNM臨床分期根據(jù)腫瘤侵犯范圍和高危因素對(duì)RB進(jìn)行了更細(xì)致的劃分，為選擇治療方案提供了更全面的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10-12]，有研究結(jié)果顯示該分期對(duì)于轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的死亡率或保眼率的預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確[11-12]，因此現(xiàn)在提倡在臨床診療過(guò)程中使用TNM分期。導(dǎo)致RB預(yù)后差的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括玻璃體種植、腫瘤侵犯眼前節(jié)(晶狀體、虹膜-睫狀體、前房等)、鞏膜、脈絡(luò)膜以及視神經(jīng)[13-15]。在cTNM分期系統(tǒng)中，當(dāng)腫瘤局限于眼球內(nèi)且視網(wǎng)膜脫離范圍≤5 mm時(shí)，為cT1期；當(dāng)出現(xiàn)腫瘤眼球內(nèi)擴(kuò)散時(shí)(視網(wǎng)膜脫離范圍＞5 mm或出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜下種植)，為cT2期；當(dāng)腫瘤局限于眼球內(nèi)，但出現(xiàn)較嚴(yán)重的眼球內(nèi)擴(kuò)散(侵犯眼前節(jié)、眼內(nèi)出血或無(wú)菌性蜂窩織炎)時(shí)，為cT3期；當(dāng)腫瘤侵犯視神經(jīng)或其余眼球外結(jié)構(gòu)時(shí)，為cT4期。cT1-3期患兒均可進(jìn)行保眼治療，而cT4期患兒需要進(jìn)行眼球摘除。

高分辨率MRI可以清晰顯示視網(wǎng)膜脫離、玻璃體、眼前節(jié)、脈絡(luò)膜、鞏膜及視神經(jīng)，此前的研究也證實(shí)了MRI對(duì)RB侵犯眼前節(jié)、視神經(jīng)、鞏膜、球后脂肪間隙等結(jié)構(gòu)有較高的敏感度和特異度[16-19]。篩板后視神經(jīng)受侵犯是最常見(jiàn)的cT4期表現(xiàn)，是決定眼球摘除術(shù)的關(guān)鍵高危因素，也是治療前影像評(píng)估的難點(diǎn)。有研究表明MRI顯示篩板后視神經(jīng)強(qiáng)化診斷視神經(jīng)受侵犯的特異度較高，但不同研究者報(bào)道的敏感度差異較大[16-17]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，將增強(qiáng)T1WI與T2WI相結(jié)合，使用視神經(jīng)強(qiáng)化、腫瘤完全覆蓋視乳頭及視神經(jīng)T2WI低信號(hào)等影像學(xué)特征進(jìn)行聯(lián)合診斷，可將敏感度提升至82%，特異度為73%，準(zhǔn)確度為77%[18]。此外，MRI對(duì)鞏膜侵犯的敏感度為88%，特異度為99%[16]。所以目前MRI是無(wú)創(chuàng)性評(píng)估RB高危因素的最佳方法[5]，在TNM評(píng)估中具有重要作用。

3 RB高危因素的影像學(xué)表現(xiàn)以及AJCC第8版T分期的MRI診斷要點(diǎn)(表1)

表1 AJCC第8版cTNM臨床分期中T分期及MRI診斷要點(diǎn)

3.1 RB高危因素的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1.1 玻璃體及視網(wǎng)膜下種植

玻璃體內(nèi)及脈絡(luò)膜下種植時(shí)，可見(jiàn)玻璃體內(nèi)、脈絡(luò)膜下簇狀分布的小結(jié)節(jié)，與玻璃體信號(hào)相比T1WI呈略高信號(hào)，T2WI呈略低信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕到中度強(qiáng)化。

3.1.2 眼前節(jié)受侵犯

腫瘤侵犯眼前節(jié)的主要表現(xiàn)為腫瘤與睫狀體分界不清、房角狹窄，虹膜睫狀體明顯增厚、強(qiáng)化(圖3)，腫瘤較大時(shí)可壓迫晶狀體移位或變形、前房變窄，甚至腫瘤向前突入前房。

3.1.3 脈絡(luò)膜侵犯

正常的脈絡(luò)膜表現(xiàn)為鞏膜下明顯線(xiàn)狀強(qiáng)化影，當(dāng)RB累及脈絡(luò)膜時(shí)可見(jiàn)脈絡(luò)膜顯示中斷或強(qiáng)化程度減低(圖4)，有時(shí)也可表現(xiàn)為脈絡(luò)膜局灶性增厚或呈結(jié)節(jié)狀改變，強(qiáng)化程度可等于或低于正常脈絡(luò)膜，目前MRI診斷脈絡(luò)膜侵犯的準(zhǔn)確度約為57%～72%[19]，細(xì)微的脈絡(luò)膜浸潤(rùn)仍難以診斷。

3.1.4 鞏膜侵犯

RB突破鞏膜時(shí)可見(jiàn)眼球壁不光滑，T1WI及T2WI均可見(jiàn)鞏膜低信號(hào)環(huán)中斷、腫物突入眼眶，在沒(méi)有脂肪抑制的序列圖像上顯示更清楚。增強(qiáng)后可見(jiàn)周?chē)鹃g隙模糊、強(qiáng)化(圖4)。正常視神經(jīng)球壁段及視乳頭區(qū)域也可見(jiàn)鞏膜不連續(xù)，不應(yīng)診斷為腫瘤突破鞏膜，但如球內(nèi)腫瘤與視乳頭分界不清，應(yīng)注意是否存在視神經(jīng)受侵犯。有時(shí)增強(qiáng)后T1WI可見(jiàn)眼球后脂肪間隙模糊、條片狀強(qiáng)化，但無(wú)腫塊影，可能為炎性改變，而并非腫瘤突破鞏膜侵犯眼眶外[19]。

3.1.5 視神經(jīng)受侵犯

腫瘤侵犯視神經(jīng)時(shí)，可見(jiàn)腫瘤與視乳頭的分界不清晰，視神經(jīng)增粗并強(qiáng)化(強(qiáng)化的長(zhǎng)度≥3 mm)(圖5)，有時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)鞘增厚并強(qiáng)化。雖然MRI是診斷視神經(jīng)受侵犯的最佳方法，但仍應(yīng)警惕假陰性及假陽(yáng)性。由于MRI空間分辨率有限，所以當(dāng)腫瘤侵犯篩板內(nèi)卻尚未侵犯篩板后時(shí)，MRI表現(xiàn)為陰性，但隨后該病例可發(fā)展為篩板后視神經(jīng)受累。而當(dāng)患者存在高眼壓時(shí)，可繼發(fā)篩板后部膨隆，引起假陽(yáng)性。此外炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞增生也可以引起假陽(yáng)性[19]。

3.2 AJCC第8版T分期的MRI診斷要點(diǎn)

AJCC第8版T分期需要評(píng)估的內(nèi)容包括：(1)視網(wǎng)膜脫離范圍；(2)腫瘤最大徑；(3)玻璃體內(nèi)或視網(wǎng)膜下強(qiáng)化結(jié)節(jié)；(4)眼球體積；(5)腫瘤是否侵犯眼前節(jié)；(6)腫瘤是否累及眼球外或視神經(jīng)。其中視網(wǎng)膜脫離范圍和玻璃體內(nèi)或視網(wǎng)膜下強(qiáng)化結(jié)節(jié)是區(qū)分T1和T2的關(guān)鍵征象(圖6)，眼球體積及是否侵犯眼前節(jié)是區(qū)分T2和T3的關(guān)鍵征象，腫瘤是否累及眼球外或視神經(jīng)是區(qū)分T3和T4的關(guān)鍵征象。

圖6 左側(cè)眼球內(nèi)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)。橫斷面T1WI(A)及橫斷面脂肪抑制T2WI(B)示不規(guī)則腫塊，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜脫離或網(wǎng)膜下積液，此例T分期為cT1b期 圖7 三側(cè)RB。橫斷面T2WI(圖A)及增強(qiáng)后橫斷面脂肪抑制T1WI(圖B)示右側(cè)視盤(pán)周?chē)灰?guī)則結(jié)節(jié)(白箭)及左側(cè)眼球后壁偏鼻側(cè)不規(guī)則結(jié)節(jié)(黑箭)，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，右側(cè)眼球后壁可見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離伴網(wǎng)膜下積液(白箭頭)。增強(qiáng)后左側(cè)眼球斜矢狀面T1WI(圖C)示腫瘤周?chē)}絡(luò)膜增厚、強(qiáng)化(黑箭頭)，視神經(jīng)眶內(nèi)段未見(jiàn)明顯受累。增強(qiáng)后右側(cè)眼球斜矢狀面T1WI(圖D)示腫瘤凸向玻璃體，鞏膜連續(xù)，視神經(jīng)形態(tài)及信號(hào)未見(jiàn)明確異常，松果體區(qū)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)(白箭)

3.3 雙側(cè)、三側(cè)及四側(cè)RB的診斷要點(diǎn)

(1)雙側(cè) RB：雙側(cè)眼球內(nèi)RB。(2)三側(cè) RB(圖7)：①雙側(cè)眼球內(nèi)RB；②鞍區(qū)腫塊或松果體區(qū)腫塊；三側(cè)RB的發(fā)生率約3.2%[19]。(3)四側(cè)RB：①雙側(cè)眼球內(nèi)RB；②同時(shí)有鞍區(qū)腫塊；③松果體區(qū)腫塊。

3.4 DWI在RB評(píng)估中的價(jià)值及局限性

RB在DWI上表現(xiàn)為擴(kuò)散受限(圖1)，當(dāng)腫瘤侵犯視神經(jīng)及顱內(nèi)時(shí)，可見(jiàn)視神經(jīng)及顱內(nèi)高信號(hào)灶。但是部分正常視神經(jīng)DWI信號(hào)略高，此時(shí)需結(jié)合增強(qiáng)后視神經(jīng)是否出現(xiàn)異常強(qiáng)化來(lái)判斷視神經(jīng)是否受累[18]。

4 RB規(guī)范化MRI掃描關(guān)鍵參數(shù)及掃描線(xiàn)圈的選擇

4.1 RB規(guī)范化MRI掃描參數(shù)

增強(qiáng)后T1WI是顯示RB侵犯范圍最重要的序列，無(wú)脂肪抑制序列可以更清楚的顯示RB突破鞏膜，而脂肪抑制序列對(duì)于診斷RB侵犯視神經(jīng)、其他眶內(nèi)結(jié)構(gòu)以及眼眶內(nèi)蜂窩織炎準(zhǔn)確度更高，因此，采用水脂分離的脂肪抑制技術(shù)，可以更全面地判斷病變累及的范圍[20]。目前臨床經(jīng)常使用平面回波(echo planner，EP)DWI序列進(jìn)行眼眶掃描，其圖像信噪比較高，但過(guò)去常使用的單次激發(fā)EP-DWI變形較明顯，影響對(duì)視神經(jīng)及眼球壁的觀(guān)察。RS-EP-DWI(readout-segmented echo planner DWI)可以提高空間分辨率、減少磁化率偽影，對(duì)于視神經(jīng)等較細(xì)小結(jié)構(gòu)的顯示效果較之前提高[21]?？焖僮孕夭?turbo spin echo，TSE)DWI可以避免磁敏感偽影及形變，其中PROPELLER/BLADE DWI技術(shù)可以較好顯示微小病變，但其成像時(shí)間長(zhǎng)、信噪比相對(duì)較低，而且會(huì)產(chǎn)生更高的SAR值[22]。EP-DWI和TSE-DWI各有優(yōu)劣，因此使用不同設(shè)備的單位需結(jié)合自身情況進(jìn)行選擇。DWI序列b值為800～1000 s/mm2，推薦1000 s/mm2。

4.2 眼表面線(xiàn)圈在RB檢查中的價(jià)值

建議使用1.5 T及以上的MR掃描儀，有條件的單位建議使用3.0 T MR掃描儀。可使用8通道及以上相控陣頭線(xiàn)圈或眼表面線(xiàn)圈，推薦使用可清晰顯示眼眶及顱腦的眼表面線(xiàn)圈，詳見(jiàn)共識(shí)。研究顯示眼表面線(xiàn)圈可以更好地顯示虹膜睫狀體、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜復(fù)合體以及視神經(jīng)前部[23-24]，而其對(duì)視神經(jīng)后部的顯示則與頭線(xiàn)圈無(wú)明顯差異[23]。虹膜睫狀體、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜復(fù)合體以及視神經(jīng)前部是判斷分期的重要解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用眼表面線(xiàn)圈將進(jìn)一步提高分期的準(zhǔn)確性。

5 小結(jié)

眼眶MRI有良好的軟組織分辨率，可以清晰顯示眼眶后部結(jié)構(gòu)，是目前評(píng)估RB侵犯視神經(jīng)及眼球外結(jié)構(gòu)的最佳檢查方法，在RB的診斷、鑒別診斷、分期以及預(yù)后評(píng)估過(guò)程中有著不可替代的作用。根據(jù)《視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤影像檢查與診斷及選擇性眼動(dòng)脈化療專(zhuān)家共識(shí)》評(píng)估RB的危險(xiǎn)因素、明確腫瘤分期，可為制訂個(gè)性化的精準(zhǔn)診療方案提供重要參考。推廣該共識(shí)提出的規(guī)范化MRI影像檢查與診斷方案，可進(jìn)一步提高我國(guó)RB患兒的生存率及生活質(zhì)量。為幫助更好地在臨床中發(fā)揮該專(zhuān)家共識(shí)作用和價(jià)值，可在MRI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)時(shí)參考視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤結(jié)構(gòu)式報(bào)告(圖8)。

圖8 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤結(jié)構(gòu)式報(bào)告

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。