張靜泊

（天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療及相關(guān)科學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，不論在理論還是臨床方面都更加深入和細(xì)化。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，為了能夠更加準(zhǔn)確地認(rèn)定事實(shí)以期公正合理地裁判案件，在認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害之間因果關(guān)系時(shí)，法官一般需要結(jié)合相關(guān)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)進(jìn)行判斷。然而在當(dāng)前的司法實(shí)踐中，因?yàn)樵卺t(yī)療損害責(zé)任糾紛案件自身的特殊性、證明力的有限性以及相關(guān)立法不足等原因，醫(yī)療損害司法鑒定意見(jiàn)的證明力很多情況下被過(guò)度放大，造成了以“以鑒代審”為代表的不良現(xiàn)象。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)損害了醫(yī)療鑒定意見(jiàn)。本來(lái)作為輔助法官查明案件事實(shí)、厘清醫(yī)患雙方法律責(zé)任的重要工具未能夠很好地發(fā)揮其制度價(jià)值，而且使法官在審判時(shí)的參與度大打折扣，無(wú)法充分憑借法律專(zhuān)業(yè)知識(shí)、素養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)案件進(jìn)行裁量，進(jìn)而難以真正保障醫(yī)患雙方的權(quán)利。本文從科學(xué)的角度確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類(lèi)型，即醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任等，以我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度中的“以鑒代審”現(xiàn)象為主旨，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有立法，梳理分析現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審判中“以鑒代審”現(xiàn)象形成的原因并提出相應(yīng)的完善建議。

1 我國(guó)醫(yī)療損害鑒定概述

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《侵權(quán)責(zé)任法》）第57 條可知，對(duì)于醫(yī)方之診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)時(shí)是否盡到“與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相適應(yīng)的診療義務(wù)”。僅憑此抽象的表述，一方面一般人很難準(zhǔn)確地判斷出醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否可以稱(chēng)得上是符合這一標(biāo)準(zhǔn)；另一方面因各地醫(yī)療發(fā)展水平參差不齊，相應(yīng)的，對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”之判斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段我們無(wú)法做到統(tǒng)一也不應(yīng)統(tǒng)一，因此如若不能對(duì)判斷此標(biāo)準(zhǔn)的方式等從立法層面進(jìn)行進(jìn)一步的分解、細(xì)化，在實(shí)際操作時(shí)無(wú)疑會(huì)給法官的判斷造成障礙，往往只能依賴(lài)鑒定人所出具的醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)來(lái)劃分責(zé)任和確定賠償數(shù)額，久而久之“以鑒代審”現(xiàn)象愈演愈烈。因此，完善和健全醫(yī)療損害鑒定制度以及強(qiáng)化法官對(duì)鑒定意見(jiàn)的審查，提高法官在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的參與度不容回避、刻不容緩。

1.1 我國(guó)醫(yī)療損害鑒定的概念

現(xiàn)階段，我國(guó)并未設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)事法庭，故對(duì)于沒(méi)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)背景的法官是很難憑借邏輯思維、普遍經(jīng)驗(yàn)或者法律知識(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行定性，以及判斷過(guò)錯(cuò)行為與患者所受損害之間是否存在因果關(guān)系的[1]。為了緩解這一問(wèn)題導(dǎo)致的審判困境，輔助法官進(jìn)行裁判，醫(yī)療損害鑒定應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)則是鑒定人就案件中所涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題在完成醫(yī)療損害鑒定后所出具的結(jié)論性意見(jiàn)。

1.2 我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害鑒定模式

根據(jù)當(dāng)前我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定，醫(yī)療損害鑒定的合法主體有醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)，理論界稱(chēng)該種現(xiàn)象為“雙軌制”的醫(yī)療損害鑒定模式。該模式始于2005 年2 月28 日全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)并于2005 年10 月1 日實(shí)行的《全國(guó)人民代表大會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《決定》）。該《決定》第2 條規(guī)定，對(duì)從事司法鑒定業(yè)務(wù)的鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行登記管理制度，自此“雙軌制”鑒定模式由此開(kāi)啟。2009 年12 月26 日，全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)發(fā)布了《侵權(quán)責(zé)任法》并于次年7 月1 日施行。2010 年6 月30 日，最高人民法院以司法解釋的形式頒行了《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法＞若干問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《適用通知》）?！肚謾?quán)責(zé)任法》與《適用通知》的問(wèn)世，從形式上將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定統(tǒng)一為醫(yī)療損害鑒定。2017 年12月13 日最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療糾紛司法解釋》），對(duì)醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容進(jìn)行了較為細(xì)致的規(guī)定。2018 年8 月31 日國(guó)務(wù)院頒布并于同年10 月1 日實(shí)施了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《處理?xiàng)l例》），明確醫(yī)療損害鑒定主體為醫(yī)學(xué)會(huì)或者鑒定機(jī)構(gòu)，且具體管理辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生、行政部門(mén)共同制定。

2 我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中引起“以鑒代審”現(xiàn)象原因分析

在醫(yī)療糾紛案件中，審判者囿于知識(shí)的局限必然會(huì)對(duì)鑒定意見(jiàn)有一定程度的倚重，但這并不意味著鑒定意見(jiàn)會(huì)因此具備當(dāng)然高于其他形式的證明力。然而由于種種因素，法官對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的依賴(lài)愈加嚴(yán)重，許多司法裁判的結(jié)果基本與鑒定意見(jiàn)呈一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，到底是何種原因引發(fā)了這一現(xiàn)象，筆者將從以下三個(gè)角度展開(kāi)分析。

2.1 鑒定意見(jiàn)的前置審查程序立法不完善且流于形式

關(guān)于鑒定意見(jiàn)的前置審查，我國(guó)在立法層面僅在2020 年5 月1 日施行的《證據(jù)規(guī)定》第37 條中規(guī)定，法院在收到鑒定意見(jiàn)書(shū)后應(yīng)及時(shí)將副本送達(dá)當(dāng)事人，若當(dāng)事人對(duì)鑒定書(shū)的內(nèi)容有異議，應(yīng)在法院指定期間以書(shū)面形式提出。對(duì)于當(dāng)事人的異議，法院應(yīng)當(dāng)要求鑒定人做出解釋、說(shuō)明或者補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)于法院認(rèn)為有必要的，也可要求鑒定人對(duì)當(dāng)事人未提出異議的部分進(jìn)行解釋、說(shuō)明或補(bǔ)充。在當(dāng)前的司法實(shí)踐中，法官在收到鑒定人出具的鑒定意見(jiàn)后，有的法官采用直接送達(dá)或郵寄送達(dá)給當(dāng)事人的方式，有的采用電話通知的方式，或在庭審時(shí)在出示證據(jù)的環(huán)節(jié)直接同其他證據(jù)一并宣讀[2]。于雙方當(dāng)事人而言，并沒(méi)有足夠的時(shí)間對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行審查。這樣的做法看似縮短了案件審理的期限，但實(shí)際上鑒定意見(jiàn)書(shū)中當(dāng)事人易產(chǎn)生異議的部分往往是案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)或難點(diǎn)，如若不對(duì)此程序進(jìn)行完善，在短時(shí)間內(nèi)當(dāng)事人便很難為后續(xù)的質(zhì)證進(jìn)行充分準(zhǔn)備，尤其是在當(dāng)前鑒定人及專(zhuān)家輔助人出庭率走低的現(xiàn)實(shí)中，想要保證質(zhì)證質(zhì)量便是難上加難。

2.2 鑒定人出庭率低，鑒定意見(jiàn)質(zhì)證流于形式

關(guān)于鑒定人出庭的條件以及因拒絕履行出庭義務(wù)所要承當(dāng)?shù)姆韶?zé)任，在我國(guó)的多部法律法規(guī)中均有所體現(xiàn)。但是在實(shí)踐中，由于多種因素的制約，鑒定人出庭率在全國(guó)普遍較低，這種結(jié)果的出現(xiàn)我們不能簡(jiǎn)單將原因歸結(jié)于鑒定人自身，筆者認(rèn)為導(dǎo)致鑒定人出庭率低是由立法不足、當(dāng)事人、鑒定人等多種因素共同造就的。

2.3 法官受對(duì)鑒定意見(jiàn)的科學(xué)性過(guò)分崇拜、害怕?lián)?zé)等心態(tài)的影響

醫(yī)療損害鑒定制度的作用之一便是通過(guò)在案件審判中引入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量以彌補(bǔ)法官存在知識(shí)盲區(qū)，有專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)人員、專(zhuān)業(yè)鑒定技術(shù)等“科學(xué)外衣”的包裹，使許多法官對(duì)鑒定意見(jiàn)從內(nèi)心深處產(chǎn)生慣性青睞。另外，一些法官擔(dān)心強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的實(shí)質(zhì)審查后會(huì)增加自己審判的難度、降低自己審判的效率，便在案件審理過(guò)程中間接流露出申請(qǐng)鑒定人出庭的困難程度等，降低當(dāng)事人的意愿。更有甚者為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任，簡(jiǎn)化對(duì)于鑒定意見(jiàn)的審查或是質(zhì)證過(guò)程，只要當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)沒(méi)有異議，便對(duì)鑒定意見(jiàn)予以采信并作出最終裁判[3]。

3 關(guān)于改善我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中“以鑒代審”現(xiàn)象的建議

綜上所述，不僅僅是立法方面的完善，法官、鑒定人自身對(duì)于法律法規(guī)的執(zhí)行程度也同樣對(duì)“以鑒代審”現(xiàn)象的改善起著至關(guān)重要的作用。并且，隨著人們?cè)诰歪t(yī)時(shí)維權(quán)意識(shí)的提高以及醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件在司法實(shí)踐中的比重不斷上升，從程序入手對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行規(guī)制已成為大勢(shì)所趨。因此本文將從以下三個(gè)方面，結(jié)合上文所分析之引起“以鑒代審”現(xiàn)象的原因，提出相關(guān)建議。

3.1 完善鑒定意見(jiàn)開(kāi)示程序

庭前開(kāi)示程序即雙方當(dāng)事人可就鑒定意見(jiàn)進(jìn)行一定的審核并形成書(shū)面文件，作為鑒定意見(jiàn)的組成部分[3]。本文認(rèn)為該制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理非常有借鑒意義，如若結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有制度對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)改變后引入，能夠在幫助法官提高工作和效率方面產(chǎn)生很大的積極影響。具體建議如下：

本研究認(rèn)為法官在收到鑒定意見(jiàn)后應(yīng)當(dāng)從程序、形式以及《醫(yī)療解釋》第11 條所規(guī)定的鑒定事項(xiàng)三個(gè)方面對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行初步審查。若不存在程序或嚴(yán)重的實(shí)體問(wèn)題，法官應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知并將鑒定意見(jiàn)副本送達(dá)雙方當(dāng)事人。當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議的，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式說(shuō)明具體有異議的部分并說(shuō)明理由，并在人民法院指定期限內(nèi)提交于法院；若沒(méi)有異議，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式表明提交于法院并作為鑒定意見(jiàn)附件。同時(shí)，在之后的案件審理中，除出現(xiàn)足以推翻鑒定意見(jiàn)的其他證據(jù)以及法律規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)重新鑒定的情況外，當(dāng)事人不再對(duì)鑒定意見(jiàn)享有其他救濟(jì)途徑。如此一來(lái)，既能夠通過(guò)此鑒定意見(jiàn)的開(kāi)示程序增強(qiáng)雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)的認(rèn)可度，同時(shí)也給予了當(dāng)事人更為充分的時(shí)間對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行深入研究，以更加明確自己在之后的質(zhì)證環(huán)節(jié)中所要圍繞的重點(diǎn)，無(wú)形中為提高質(zhì)證環(huán)節(jié)的質(zhì)量做足了鋪墊，更有利于法官通過(guò)高效率、高質(zhì)量的雙方當(dāng)事人質(zhì)證形成自己的判斷。

3.2 完善鑒定人出庭制度，強(qiáng)化法庭質(zhì)證認(rèn)證環(huán)節(jié)

本研究認(rèn)為現(xiàn)階段關(guān)于鑒定人出庭過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)略，以至于在實(shí)踐中鑒定人出庭率不高，故對(duì)相關(guān)立法以及在具體實(shí)施時(shí)的一些作法進(jìn)行完善與改進(jìn)勢(shì)在必行。第一，由于當(dāng)事人及律師對(duì)于相關(guān)制度了解不多或者對(duì)此并不重視，導(dǎo)致在對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議時(shí)一些當(dāng)事人缺乏申請(qǐng)鑒定人出庭幫助質(zhì)證的意識(shí)。其次，是否對(duì)鑒定人的出庭采取一定的司法保護(hù)措施，例如在庭審時(shí)為鑒定人設(shè)置專(zhuān)席和專(zhuān)用通道，以防當(dāng)其意見(jiàn)不利于一方當(dāng)事人或者雙方當(dāng)事人發(fā)生沖突時(shí)，由于情緒激動(dòng)對(duì)鑒定人造成人身傷害。最后，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”時(shí)代，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)彌補(bǔ)因?yàn)楫惖鼗蛘咭蛱厥庠驅(qū)е妈b定人無(wú)法到庭的情況已非難事，通過(guò)遠(yuǎn)程視頻方式不僅可以解決不宜到場(chǎng)、長(zhǎng)時(shí)間等候、安全保障等問(wèn)題，而且有利于提高審判效率。第二，在鑒定意見(jiàn)認(rèn)證階段，是否強(qiáng)化法官在此過(guò)程中的參與度。對(duì)于鑒定意見(jiàn)的采納，法官是否從程序以及實(shí)體兩個(gè)角度進(jìn)行審查[4]。在程序方面，法官需要審查的主要為鑒定人在鑒定意見(jiàn)所體現(xiàn)的操作中有無(wú)法律方面的程序失誤。在實(shí)體方面的審查為法官在此階段的工作重點(diǎn)，對(duì)鑒定意見(jiàn)的關(guān)聯(lián)性和可靠性進(jìn)行審查，即不僅需要從邏輯和經(jīng)驗(yàn)角度審查鑒定意見(jiàn)的內(nèi)容是否合理，還需要審查鑒定意見(jiàn)與其他證據(jù)之間的關(guān)系、是否與其他證據(jù)相違背。同時(shí)，法官在裁判文書(shū)中論證說(shuō)理時(shí)，是否將以上對(duì)于鑒定意見(jiàn)的審查和判斷予以體現(xiàn)，并著重在案件審理中涉鑒程序中當(dāng)事人存有異議的部分予以針對(duì)性的說(shuō)明。

3.3 探索設(shè)立專(zhuān)門(mén)審理醫(yī)療糾紛的醫(yī)事法庭，降低涉醫(yī)案件的司法阻力

本研究認(rèn)為從根本上解決“以鑒代審”現(xiàn)象的方式之一，便是消除法官在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件時(shí)的知識(shí)盲區(qū)。現(xiàn)如今我國(guó)人民在日常診療過(guò)程中的權(quán)利保障意識(shí)空前提高，隨之而來(lái)的便是醫(yī)患糾紛也日趨增多，尤其是在我國(guó)一些經(jīng)濟(jì)水平高度發(fā)達(dá)的地區(qū)，對(duì)于更為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療糾紛司法保障的需求也就更為強(qiáng)烈。因此筆者認(rèn)為，在今后的相關(guān)人才培養(yǎng)以及司法體系構(gòu)建中，我國(guó)可以采取在個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、相關(guān)司法需求迫切的地區(qū)先行試點(diǎn)，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景的專(zhuān)業(yè)化法官團(tuán)隊(duì)、構(gòu)建專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)審理醫(yī)療糾紛案件的醫(yī)事法庭，并根據(jù)試點(diǎn)情況酌情向全國(guó)推廣，以期更為公正、合理地保障當(dāng)事人的合法權(quán)利。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，改革不能一蹴而就，我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度自始便具有強(qiáng)烈的中國(guó)特色，并且在之后的不斷發(fā)展中對(duì)于英美法系中的優(yōu)秀制度也進(jìn)行了一定程度的引入。所以在改革的過(guò)程中我們不能拋開(kāi)國(guó)情和目前我國(guó)其他法律制度進(jìn)行自以為是的激進(jìn)調(diào)整，而是應(yīng)該在現(xiàn)有制度的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)法律體系逐步完善，以此來(lái)減小改革所帶來(lái)的陣痛。