楊春娟，文炳龍，周莉娜，宋 平，高成閣*

(1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神心理科，陜西 西安 710061，YCJsp1988@163.com；2 漢中市精神病醫(yī)院，陜西 漢中 723003)

自傷自殺行為作為全球性嚴重公共衛(wèi)生問題，不僅會給個人、家庭帶來嚴重損失，且會造成嚴重的醫(yī)學和社會困擾[1-2]。有研究[3-4]顯示，抑郁癥患者，尤其是青少年抑郁癥患者，半數(shù)甚至更多出現(xiàn)過自殺觀念，其主要表現(xiàn)在輕者常常感覺不到生活的意義、想到和死亡有關的內(nèi)容，重者則會表現(xiàn)出生不如死的狀態(tài)、希望毫無痛苦地死去，且之后會主動尋求自殺的方法并反復尋求自殺。2016年，一項關于中國兒童青少年抑郁癥狀的流行病學調(diào)查[5]顯示，我國兒童青少年抑郁癥患病率為4.8%～22.8%，形勢嚴峻。另外，該項調(diào)查還顯示，抑郁癥狀的出現(xiàn)涉及復雜的倫理問題。由此可見，對青少年抑郁癥患者，尤其是存在自傷自殺行為患者的心理、行為進行倫理審視并提出干預建議具有重要意義。本研究在此認知基礎上，選取青少年抑郁癥患者作為研究對象，通過對其中具有自傷自殺行為和不具有自傷自殺行為的患者進行心理、家庭及社會因素的分析和比較，嘗試找出青少年抑郁癥患者自傷自殺行為的影響因素，并從倫理學角度對此進行審視和提出建議，以期能夠為家庭、學?；蛘呱鐣皶r發(fā)現(xiàn)并干預該類自傷自殺行為提供參考和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2020年7月于西安交通大學第一附屬醫(yī)院精神科住院的青少年抑郁癥發(fā)作患者(研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準許可)。為研究對象納入標準為：①符合《國際精神障礙分類與診斷標準》第10版(ICD-10)“抑郁發(fā)作”的診斷標準；②年齡12～18歲；③近期內(nèi)未服用抗抑郁焦慮等精神類藥物；④未有其他精神障礙類疾??；⑤不存在嚴重心臟、肝臟、腎臟等器質性疾??；⑥近期不存在感染及外傷史；⑦均了解研究潛在的風險并已簽署研究知情同意書。其排除標準為：①不符合《國際精神障礙分類與診斷標準》第10版(ICD-10)“抑郁發(fā)作”的診斷標準；②年齡小于12歲或大于18歲；③近期內(nèi)服用抗抑郁焦慮等精神類藥物或情緒已達平穩(wěn)；④存在嚴重心臟、肝臟、腎臟等器質性疾??；⑤合并其他精神障礙類疾病；⑥近期存在感染及外傷史；⑦不認同項目研究目的并拒絕配合者。

1.2 研究方法

研究采用統(tǒng)一編排的信息調(diào)查表，包括患者的姓名、性別、年齡、病程、是否為獨生子女、是否有不良嗜好、是否首發(fā)、家庭關系、是否單親、發(fā)病誘因、精神疾病家族史及有無自傷自殺行為等多項一般信息的采集。采用患者健康狀況問卷-9(patient health questionnaire depression scale-9，PHQ-9)對調(diào)查對象進行抑郁嚴重程度情況評估。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

共230例患者入組，包括男性88例(38.26%)，女性142例(61.74%)。以有無自傷自殺行為分為兩組，其中124例(53.91%)患者為有自傷自殺行為組，106例(46.09%)患者為無自傷自殺行為組，存在自傷自殺行為患者的平均年齡為(15.61±1.65)歲，沒有自傷自殺行為患者的平均年齡為(15.89±1.60)歲；存在自傷自殺行為患者的平均病程為(21.48±18.68)個月，沒有自傷自殺行為患者的平均病程為(17.95±18.36)個月(P<0.05)。對比發(fā)現(xiàn)，女性患者出現(xiàn)自傷自殺行為明顯多于男性(P<0.05)，與無自傷自殺行為組對比，有自傷自殺行為組中獨生子家庭較多，人際關系更差，病程更長(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料的比較(%)

2.2 兩組患者PHQ-9的比較

有自傷自殺行為組的PHQ-9得分(18.60±4.32)明顯高于無自傷自殺行為組(5.98±1.65)。其中“做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事”“想到自己最好去死或者自殘”這兩項的分值顯示其是抑郁癥典型癥狀，且均明顯高于無自傷自殺行為組分值(P<0.001)，詳見表2。

表2 兩組PHQ-9各條目及總分比較

2.3 青少年抑郁癥患者的自傷自殺行為相關影響因素的Logistic回歸分析

將有無自傷自殺行為作為因變量，將性別、是否獨生子家庭、有無誘因、病程、PHQ-9總分作為自變量，進行二分類逐步Logistic回歸分析，結果顯示：獨生子家庭(OR=1.974，95%CI：1.077～3.618，P=0.028)和PHQ-9的總分(OR=1.949，95%CI：1.956～3.070，P=0.001)是青少年抑郁癥自傷自殺行為的危險因素，結果詳見表3。

表3 自傷自殺行為問題相關影響因素的Logistic回歸分析

3 結果討論

3.1 性別和是否獨生子女與自傷自殺行為的關系

本研究結果顯示，住院患者中青少年抑郁癥患者自傷自殺行為發(fā)生率為53.91%，其中女性抑郁癥患者出現(xiàn)自傷自殺的概率是男性的2.18倍，與既往的報道結果一致。研究分析這可能與青春期女性思維較具體、感情較細膩、情感較脆弱和依賴性強等心理特征有關[6]。另外，既往研究顯示，獨生子女易出現(xiàn)自傷自殺行為，這與Goldney R等[7]的研究結果一致，研究分析這可能與獨生子容易與其他人之間缺乏情感交流，而且具有孤獨、好強固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定等人格特點，容易產(chǎn)生抑郁等不良情緒有關[7-9]。

獨生子女容易具有性格任性、孤僻、依賴和焦慮的性格缺陷，這可能與獨生子女的家庭中，父母多采用過度保護的方式養(yǎng)育子女有關。父母多關注孩子的生理健康，而忽視孩子的心理健康；注重孩子智商的培養(yǎng)，而忽視孩子獨立性、情商的培養(yǎng)；注重孩子的身體成長，而忽視孩子的心理成熟，導致孩子對挫折的承受能力差，遇到挫折易產(chǎn)生抑郁情緒，并易采取自殺自傷極端行為。

3.2 人際關系與自傷自殺行為的關系

在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，人際關系差的患者更容易出現(xiàn)自傷自殺行為，這與Hawton等[10]研究結論相似。分析認為，人際關系緊張、學業(yè)壓力大易出現(xiàn)心理問題。矛盾沖突始終找不到合適的宣泄方法或者解決途徑，患者即渴望通過自傷自殺行為而逃避現(xiàn)實痛苦。

青少年時期生活的主要場所是家庭及學校，親子關系緊張、家庭不和睦、父母或老師缺乏與子女或學生的交流、朋友或同學關系不良，均會對青少年的心理健康產(chǎn)生不良的影響，嚴重時導致抑郁癥的發(fā)生，甚至導致青少年自傷自殺行為的發(fā)生。因此，無論是家長，還是學校，不僅要關注學生的學習成績，還要關注學生的心理狀態(tài)，了解學生的心理需求，盡早發(fā)現(xiàn)孩子的情緒變化并及時進行心理干預，以建立良好的家庭關系、良好的學校氛圍，幫助孩子健康成長。

3.3 精神心理障礙與自傷自殺行為的關系

青少年自傷自殺行為常見于精神心理疾病患者，最常見的是情緒障礙，其中以抑郁癥最為顯著。美國精神病醫(yī)生馬克·郭士頓曾將自殺的心態(tài)概括為“八個無”：無望、無助、無力、無用、無價值、無目標、無意義、無所謂。弗洛伊德認為，從精神動力角度分析，自傷自殺是內(nèi)心矛盾沖突的結果。正常人是可以自我調(diào)整的，包括情緒和行為，而趨避死的本能會阻止自傷自殺行為。所以自傷自殺者大多存在一定的心理問題，或者伴有精神疾病。當個體意識到自身的社會聯(lián)系不斷喪失，生與死的選擇沒有什么矛盾時，就會出現(xiàn)自傷自殺行為。本研究也證實存在自傷自殺行為的青少年抑郁癥患者在PHQ-9上表現(xiàn)出嚴重的心理困擾，且通過PHQ-9對其抑郁程度的量化，我們發(fā)現(xiàn)，該類患者抑郁嚴重程度較無自傷自殺行為的青少年抑郁癥患者重，且抑郁情緒越嚴重，越易出現(xiàn)自傷自殺行為。

4 倫理審視與干預建議

從倫理角度對此行為進行審視，首先需要對青少年抑郁癥患者自傷自殺行為進行評估，探究其心理矛盾。有心理學家認為，如果對此類患者的矛盾心理給予及時正確的引導，必要時采取藥物干預，可以大大降低其自傷自殺的風險。同時，也可采取措施使其回歸家庭，回歸社會，可增強其求生欲。心理矛盾并不是引起患者自傷自殺行為的唯一原因，其可能同時面臨著精神健康問題，如心境障礙、進食障礙、邊緣型人格障礙、物質濫用等。但由于患者自身對于此類障礙的“逃避感”“恥辱感”和家庭、學校乃至社會對精神類障礙的不理解甚至指責，使得患者深受精神健康問題的折磨。

處理青少年心理健康問題，需要青少年自身、家庭、學校和社會各方面通力合作。

家庭在處理青少年心理問題中發(fā)揮關鍵作用，具體體現(xiàn)在：①家長對孩子的異常行為需要進行密切關注并提高警惕；②關鍵時刻，家長需要放低自身姿態(tài)，嘗試以平等的視角與孩子進行溝通，以便了解他們真實的想法，切忌一味說教甚至批評；③適時運用PHQ-9對孩子心理進行測評，通過量化情緒掌握客觀評估資料；④發(fā)現(xiàn)問題嚴重，及時將孩子帶至醫(yī)院就診，如果孩子已有自傷或自殺念頭甚至已經(jīng)采取行為，不要將孩子單獨留下，應第一時間向急救服務或衛(wèi)生保健專業(yè)人員尋求幫助。

學校作為青少年成長中的關鍵場所，其對青少年的健康成長發(fā)揮重要作用。針對青少年的心理問題，學校應當：①將抑郁癥篩查納入學生健康體檢內(nèi)容中，通過線上線下多種形式開展篩查，建立學生心理健康檔案；②定期評估學生心理健康，并向家長及時反映孩子的心理問題；③設置心理輔導老師，并定期開展學生心理健康講座，幫助孩子自身正確認識和處理心理問題。

社會是青少年成長的大環(huán)境，在青少年成長中發(fā)揮導向作用，解決青少年心理問題，社會同樣扮演著重要角色，比如，①采取多種宣傳手段和渠道，廣泛開展青少年抑郁癥防治知識科普宣傳；②提高臨床醫(yī)療工作者對于青少年抑郁癥自傷自殺行為的早期診斷并規(guī)范治療能力；③強化心理熱線服務，建議社區(qū)服務中心或者醫(yī)療機構將心理援助熱線建設成為公眾進行心理健康咨詢、求助、疏導、危機干預、轉介的便捷平臺。

依靠外力解決自身問題始終存在局限，青少年自身需要在正確認識自身問題的同時，找到合適的排解、疏導方式緩解或者解決心理問題，比如通過呼吸、寫日記、畫畫、鍛煉身體等方式適當宣泄自己不良情緒；通過選擇感興趣的事情轉移自己的注意力；向親人、朋友、老師訴說自身真切感受，放下思想包袱，減少心理壓力；必要時尋找醫(yī)生或者心理治療師幫助。