宋兵

膽總管結(jié)石是膽總管內(nèi)產(chǎn)生的結(jié)石,多發(fā)于膽總管下段。該疾病是普外科常見疾病,是膽道系統(tǒng)常見病。該疾病與膽道感染、膽汁淤積以及膽道蛔蟲等有密切的關(guān)系。疾病發(fā)作時,可出現(xiàn)高熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀,并且有可能引發(fā)黃疸。還有少部分患者會出現(xiàn)膽道完全性梗死,并造成化膿性膽囊炎,引發(fā)感染性休克,甚至引發(fā)極高的死亡率。對于較小的結(jié)石,可采取保守治療進(jìn)行藥物溶石。而較大的結(jié)石,需要進(jìn)行手術(shù)治療。而臨床治療方案的選擇,依賴于臨床檢查技術(shù)的明確診斷。腹部超聲檢查是一種安全、可重復(fù)、操作簡單的檢查方法,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在肝、膽、腎等臟器疾病的治療中。通過超聲探頭對各臟器組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行超聲波探查,能夠明確病變部位及性質(zhì),為臨床診療提供科學(xué)的依據(jù)［1］。本研究利用腹部超聲檢查膽總管下段結(jié)石,觀察應(yīng)用價值?，F(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2020年2月本院診治的100例膽總管下段結(jié)石患者作為研究對象,其中,男59例,女41例；年齡35～72歲,平均年齡(56.2±7.1)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］患者均出現(xiàn)高熱、腹痛或者寒戰(zhàn)癥狀；查體見劍突或者右上腹部疼痛,伴或不伴黃疸癥狀；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查,發(fā)現(xiàn)膽紅素＞17.1 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞40 U/L,堿性磷酸酶＞135 U/L,γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶＞45 U/L；且最終經(jīng)超聲造影及手術(shù)證實(shí)為膽總管下段結(jié)石；非急診患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［3］其他原因?qū)е碌母蝺?nèi)外膽管擴(kuò)張者；其他部位膽總管結(jié)石者；不能積極配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 腹部超聲檢查儀器為GE公司生產(chǎn)的LogiqE彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3.2 檢查前準(zhǔn)備 患者于檢查前一晚禁食,并于第2天清晨開始檢查。于檢查前30 min～1 h將宿便排出或者進(jìn)行徹底的腸道清潔。指導(dǎo)患者盡量少講話,避免氣體進(jìn)入胃腸道。

1.3.3 檢查方法 指導(dǎo)患者保持平臥位,雙腿彎曲。探頭頻率調(diào)整為3.5 MHz。以縱旋法將探頭從肝門膽總管至胰頭進(jìn)行掃查,以膽總管縱軸為主線,順時針旋轉(zhuǎn)對膽總管末端進(jìn)行探查。觀察膽總管是否有擴(kuò)張情況,若有,則需對擴(kuò)張方向進(jìn)行詳細(xì)的探查,明確是否存在結(jié)石。當(dāng)管腔內(nèi)出現(xiàn)明顯的高回聲團(tuán)時,需要觀察后方是否出現(xiàn)血影,綜合做出診斷［4］。并對患者進(jìn)行左側(cè)臥位(腰腿伸直)的探查。根據(jù)結(jié)石可移動性的特征,還需要在患者胃腸道氣體移動時進(jìn)行觀察。指導(dǎo)患者保持30 min的胸膝位,再改為平臥位加壓檢查。檢查過程中,注意采取縱切掃查、斜掃以及橫掃,自上而下等多方位的掃查,以提升檢查的準(zhǔn)確性。針對一些癥狀不典型的患者,常規(guī)超聲探查無法做出鑒別診斷,可以采用二次諧波成像技術(shù)進(jìn)行超聲造影成像檢查［5］。

1.3.4 診斷依據(jù) ①膽總管下段出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)或者光條；②探查有明顯的聲影；③探查見膽總管出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張。

1.4 觀察指標(biāo) 以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析腹部超聲診斷膽總管下段結(jié)石的準(zhǔn)確率,鑒別診斷分析膽總管下段結(jié)石與其他膽總管疾病。

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲診斷膽總管下段結(jié)石的準(zhǔn)確率分析 以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),100例患者均確診。腹部超聲診斷膽總管下段結(jié)石的陽性檢出率為98.0%(98/100),診斷準(zhǔn)確率為98.0%(98/100)。

2.2 膽總管下段結(jié)石與其他膽總管疾病的鑒別診斷分析 膽總管下段結(jié)石的影像學(xué)特征：膽總管下段呈穩(wěn)定強(qiáng)回聲光團(tuán),膽管壁與光團(tuán)間界限明顯；膽總管囊腫的影像學(xué)特征：膽總管擴(kuò)張為梭形,內(nèi)部有明顯液性暗區(qū),囊腫與近端肝管連接；壺腹癌的影像學(xué)特征：胰頭右側(cè)及膽總管末端可見不規(guī)則低回聲腫塊；膽總管下段癌的影像學(xué)特征：膽總管下段見較高回聲,與關(guān)閉邊界不清。見表1。

表1 膽總管下段結(jié)石與其他膽總管疾病的鑒別診斷分析

3 討論

膽總管下段結(jié)石是膽總管結(jié)石中比較常見的發(fā)病類型。膽總管下段結(jié)石在臨床上的檢出率普遍偏低,原因可能與膽總管下段被胃臟、橫結(jié)腸、十二指腸等臟器所遮擋有關(guān)。且當(dāng)胃腸道氣體滯留過多時,氣體過度膨脹,對膽總管的遮擋作用更加明顯。并且膽總管本身結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性,管腔比較曲折,細(xì)小,膽汁充盈量比較少。結(jié)石位于下段時,位置比較深,尤其是在膽總管胰腺段以下時,位置比較隱秘,難以被發(fā)現(xiàn)。采用腹部超聲檢查,超聲波無法通過垂直投射對膽總管下段進(jìn)行直接的探查,缺乏對典型聲影的獲?。?］。且結(jié)石在重力最低點(diǎn)位置,不容易出現(xiàn)太大幅度的移動,更增加了其檢出難度。尤其是對直徑＜4 cm的結(jié)石,質(zhì)地比較松軟,更不容易檢出。當(dāng)遇到肥胖人群時,由于其臟器體積更大,且出現(xiàn)腹部粘連情況,更容易影響到超聲顯影。加上患者在檢查時未完全遵照操作醫(yī)師的叮囑進(jìn)行配合,都可能引發(fā)檢查效果下降［7］。為了明確腹部超聲在膽總管下段結(jié)石中的應(yīng)用價值,本研究對腹部超聲在臨床上應(yīng)用的相關(guān)資料進(jìn)行了深入的分析,通過尋找影響腹部超聲檢查結(jié)果的原因,并對其進(jìn)行改善,提高了其臨床診斷準(zhǔn)確性。通過臨床觀察,對膽總管下段發(fā)生誤診或者漏診的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn),患者胃腸道內(nèi)殘留物及氣體量有很大的影響,可對檢查產(chǎn)生干擾。膽總管下段的復(fù)雜結(jié)構(gòu),尤其是管腔彎曲且細(xì),走向復(fù)雜也給診斷帶來了一定的難度。再者,結(jié)石體積比較小,又會導(dǎo)致臨床檢查難度加大。膽總管下段結(jié)石位置比較深,也會導(dǎo)致超聲探頭發(fā)出的超聲聲束無法達(dá)到該部位,聲影顯示比較困難,難以與其他膽總管疾病相鑒別診斷。為提升膽總管下段結(jié)石的腹部超聲診斷效果,本研究進(jìn)行了以下改進(jìn)措施：首先,操作醫(yī)師要充分了解膽道系統(tǒng)及周圍臟器解剖結(jié)構(gòu),對膽總管走向等進(jìn)行分析,以消除膽總管周圍臟器的干擾。在開展腹部超聲檢查之前,要叮囑患者嚴(yán)格執(zhí)行禁食措施,并清潔腸道。尤其是要在檢查前充分排便,并減少說話的次數(shù),減少胃腸道內(nèi)氣體的殘留。將膽總管充分暴露。在檢查過程中,通過變化體位,采用多方位探查,對患者腹部各部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅禾讲?。通過患者呼吸配合,提升檢查的準(zhǔn)確性。在發(fā)現(xiàn)有疑似膽總管下段結(jié)石但不能確診,或者不能明確排除膽總管下段結(jié)石時,可以采用超聲造影進(jìn)行進(jìn)一步的探查。本研究通過對影響腹部超聲檢查的因素進(jìn)行排除后,對100例患者實(shí)施了臨床檢查。研究結(jié)果顯示,以手術(shù)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),100例患者均確診。腹部超聲診斷膽總管下段結(jié)石的陽性檢出率為98.0%(98/100),診斷準(zhǔn)確率為98.0%(98/100)。膽總管下段結(jié)石的影像學(xué)特征：膽總管下段呈穩(wěn)定強(qiáng)回聲光團(tuán),膽管壁與光團(tuán)間界限明顯；膽總管囊腫的影像學(xué)特征：膽總管擴(kuò)張為梭形,內(nèi)部有明顯液性暗區(qū),囊腫與近端肝管連接；壺腹癌的影像學(xué)特征：胰頭右側(cè)及膽總管末端可見不規(guī)則低回聲腫塊；膽總管下段癌的影像學(xué)特征：膽總管下段見較高回聲,與關(guān)閉邊界不清。膽總管下段結(jié)石與膽總管囊腫、壺腹癌、膽總管下段癌的腹部超聲聲像特征有明顯的區(qū)別,可在臨床進(jìn)行有效的鑒別診斷。從這一結(jié)果來看,在充分排除干擾因素的影響下,腹部超聲對膽總管下段結(jié)石的診斷具有較高的應(yīng)用價值。并且通過對膽總管下段結(jié)石的聲像學(xué)特征進(jìn)行詳細(xì)的把握,可與其他類型的膽總管疾病相鑒別,有效提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述,腹部超聲應(yīng)用在膽總管下段結(jié)石的檢查中,具有安全、可重復(fù)、操作快捷等優(yōu)勢。通過對膽總管及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解,準(zhǔn)確把握檢查的技巧,并獲得患者的密切配合,可提高臨床診斷準(zhǔn)確率,臨床應(yīng)用價值較高。