楊錦彌

支氣管鏡超聲引導(dǎo)下EBUS-TBNA是當(dāng)前一項(xiàng)新式檢查技術(shù),我國于2008年引進(jìn)國內(nèi)；臨床諸多文獻(xiàn)證實(shí),該項(xiàng)技術(shù)在縱隔肺門病變的診斷中占據(jù)一定優(yōu)勢(shì)地位［1,2］。EBUS-TBNA在超聲輔助下,對(duì)氣管支氣管外、肺門與縱隔病變、血管及淋巴結(jié)等組織進(jìn)行分辨,經(jīng)病變組織穿刺,從而獲取組織、細(xì)胞學(xué)病理診斷條件,為疾病確診提供支持［3］。目前,關(guān)于EBUS-TBNA在縱隔肺門病變中的應(yīng)用,部分學(xué)者仍舊存在一定爭議,認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際診斷效能可能難令臨床滿意,主要表現(xiàn)為誤診率偏高,部分患者可能需要接受其他診斷技術(shù)復(fù)核［4］。出于對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的追求,同時(shí)也為本單位在開展EBUS-TBNA檢查工作的過程中積累更多循證經(jīng)驗(yàn),本文納入2019年1月～ 2020年12月接診的80例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者,進(jìn)行隨機(jī)性的抽樣回顧性分析,現(xiàn)已取得確切結(jié)論,具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本單位2019年1月～2020年12月接診的80例接受EBUS-TBNA檢查的縱隔肺門病變患者病例資料,其中男女比例為51∶29,年齡41～74歲,平均年齡(60.51±6.27)歲；入院時(shí)均表現(xiàn)為一定程度的咳嗽、咳痰、氣短,其中5例存在聲音嘶啞,3例伴有口腔糜爛問題。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①接受胸部影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)縱隔肺門淋巴結(jié)腫大(短徑＞10 mm),或周邊腫塊,原因不明；②同意接受進(jìn)一步的EBUS-TBNA檢查；③依從性好；④病例資料保存完整；⑤可耐受相應(yīng)檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血機(jī)制障礙；②合并嚴(yán)重臟器疾病者；③認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者；④嚴(yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法 ①設(shè)備：超聲支氣管鏡(日本奧林巴斯株式會(huì)社,型號(hào)BF-UC260FW)；超聲主機(jī)(日本奧林巴斯株式會(huì)社,型號(hào)EU-C2000)；22G一次性吸引活檢針(日本奧林巴斯株式會(huì)社,型號(hào)NA-201SX-4022)。②檢測方法：指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食、水,保留靜脈留置針,活檢前0.5 h霧化吸入2%利多卡因(山東京衛(wèi)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37023255)5 ml,并為患者建立心電監(jiān)護(hù)。以支氣管鏡先行普檢,并在聲門、氣管內(nèi)再以2%利多卡因5～10 ml噴灑給藥,待患者局部麻醉效果滿意后,正式活檢。經(jīng)口(口腔糜爛者經(jīng)鼻)置入超聲支氣管鏡,動(dòng)作小心輕柔,待抵達(dá)病灶區(qū)域理想位置后,充盈水囊,探及病灶情況,并以超聲探測靶目標(biāo),量取、觀察穿刺灶規(guī)格情況,合理切換彩色多普勒超聲模式查探病灶血運(yùn)情況,明確理想的進(jìn)針點(diǎn)與深度,經(jīng)影像支持下,行病灶的穿刺活檢。助手將規(guī)格50 ml的無菌空注射器接于活檢針尾端,制造負(fù)壓,并反復(fù)抽動(dòng)活檢針20次,取得標(biāo)本后關(guān)閉負(fù)壓,按操作退出活檢針。以活檢針芯,將針內(nèi)抽吸組織推出,并以注射器氣流高壓反復(fù)吹出至固定液,再以針尖將組織條挑至10%中性甲醛溶液中固定,接受病理與免疫組化檢查；以液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查處理含有組織細(xì)胞的固定液。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的病理結(jié)果與并發(fā)癥發(fā)生情況,并計(jì)算EBUS-TBNA檢查的敏感度、特異度與準(zhǔn)確率(將良性病變定義為陰性,將惡性病變定義為陽性),詳情如下：①敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；②特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；③準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%。以最終的病理活檢、手術(shù)與隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 80例患者,共計(jì)接受穿刺活檢152次,平均1.9次/例,140次獲得組織學(xué)證據(jù),其中穿刺取材成功111次,穿刺取材成功率達(dá)79.29%(111/140)。

2.2 EBUS-TBNA檢查結(jié)果分析 80例受檢者經(jīng)EBUS-TBNA檢查診斷,惡性病變56例(70.00%),其中腺癌、小細(xì)胞癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌分別為31、15、7、3例；良性病變17例(21.25%),其中縱隔囊腫、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、慢性炎癥、矽肺分別為6、4、3、2、2例；未明確診斷7例(8.75%),經(jīng)手術(shù)與隨訪證實(shí)梭形細(xì)胞惡性腫瘤1例,肺癌2例,結(jié)核2例,結(jié)節(jié)病2例。見表1。

表1 EBUS-TBNA檢查結(jié)果分析 (n,%)

2.3 EBUS-TBNA檢查結(jié)果與病理結(jié)果分析 手術(shù)病理檢查陽性60例,陰性13例,陽性率為82.19%；EBUS-TBNA檢測陽性56例,陽性率為76.71%,其中真陽性54例,假陽性2例；陰性17例,其中真陰性11例,假陰性6例。見表2。

表2 EBUS-TBNA檢查結(jié)果與病理結(jié)果分析(n)

2.4 EBUS-TBNA檢查縱隔肺門病變的敏感度、特異度與準(zhǔn)確率 EBUS-TBNA診斷縱隔肺門病變的敏感度為90.00%(54/60),特異度為84.62%(11/13),準(zhǔn)確率為89.04%(65/73)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 80例患者中,僅1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血,局部注射腎上腺素后有效止血；未見縱隔大血管破裂、氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,有4例患者術(shù)后咳痰帶血,未予特殊治療,自行消失。

3 討論

EBUS-TBNA技術(shù)經(jīng)由超聲支氣管鏡的影像加持,可實(shí)時(shí)獲取氣管、支氣管壁等組織的結(jié)構(gòu)成像,幫助醫(yī)師明確患者的病變情況,并在影像學(xué)指導(dǎo)下,以特制的一次性吸引活檢針進(jìn)行穿刺,取得活檢樣本,準(zhǔn)確性好。且術(shù)中醫(yī)師還可啟用彩色多普勒超聲檢查模式,能夠獲得更加清晰的靶目標(biāo)與病灶周圍血運(yùn)情況,進(jìn)一步幫助手術(shù)醫(yī)師明確穿刺部位,避免誤穿血管導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。EBUS-TBNA技術(shù)本身因其微創(chuàng)的特性,加之術(shù)前良好的局部麻醉干預(yù),最大限度保障患者的檢查舒適度,因此患者易于接受,這也是該項(xiàng)技術(shù)得以在臨床推廣的主要原因。本次研究,僅1例穿刺點(diǎn)出血,經(jīng)藥物干預(yù),最終有效止血；有4例術(shù)后咳痰帶血,1～2 d內(nèi)自行緩解,證明該技術(shù)的應(yīng)用安全性好。

本次研究中,患者均在入院普查無果的前提下,接受EBUS-TBNA檢查,結(jié)果顯示EBUS-TBNA對(duì)于縱隔肺門病變?cè)\斷的敏感度為90.00%,特異度為84.62%,準(zhǔn)確率為89.04%,較為理想,故認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于縱隔肺門病變?cè)\斷意義積極。劉海燕等［5］在權(quán)威期刊發(fā)表的一篇文獻(xiàn)中,就152例接受EBUS-TBNA檢查的疑似縱隔肺門病變患者的實(shí)際診斷效能進(jìn)行統(tǒng)計(jì),最終敏感度為90.52%,特異度為81.82%,特異度低于敏感度,整體結(jié)論與本文結(jié)果基本一致。而方萍等［6］報(bào)道中顯示,32例受檢者接受EBUS-TBNA診斷的變敏感度為76%,特異度為100%,特異度顯著高于敏感度；此為爭議所在。分析原因,導(dǎo)致這一結(jié)果發(fā)生的影響因素眾多,如樣本量納入過少、檢驗(yàn)者的業(yè)務(wù)水平、樣本送檢時(shí)間過長等。但從整體上看,多數(shù)學(xué)者研究中,EBUS-TBNA診斷縱隔肺門病變的特異度與準(zhǔn)確率均＞80%［7］。

針對(duì)尚未對(duì)氣管黏膜構(gòu)成侵犯的縱隔肺部病變,傳統(tǒng)氣管活檢診病效能不高,難以取得準(zhǔn)確的陽性病理結(jié)果。本文統(tǒng)計(jì)得出,穿刺取材成功率達(dá)79.29%,認(rèn)為該技術(shù)應(yīng)用于臨床較為理想。TBNA診斷常選用MW-319穿刺針,其雖可獲取更大的組織塊,但對(duì)于正常大小的縱隔淋巴結(jié)取樣并不友好。EBUS-TBNA技術(shù)能夠降低誤穿血管的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)其對(duì)于遠(yuǎn)離氣管/支氣管的淋巴結(jié)組織、直徑＜10 mm、隨呼吸/血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)的淋巴結(jié)組織,操作更加便捷,安全性更高。關(guān)于結(jié)節(jié)病的診斷,非干酪樣壞死的類上皮樣肉芽腫為疾病主要病理學(xué)依據(jù),在檢查過程中,需要結(jié)合微生物感染檢查,以明確疾病,因此操作較繁雜。超聲支氣管鏡能夠獲得淋巴結(jié)與周邊組織的理想影像,根據(jù)影像結(jié)果反饋的包膜、淋巴結(jié)直徑、邊界等信息,做出較為科學(xué)的病情判斷。對(duì)于肺結(jié)核的檢測,若存在菌痰量少等情況,將會(huì)導(dǎo)致常規(guī)的痰涂片檢測結(jié)果失準(zhǔn)；而EBUS-TBNA可通過探查淋巴結(jié)的邊界、包膜等信息,并基于多個(gè)高低回聲區(qū)與淋巴結(jié)穿刺結(jié)果,加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的判定。分析文中假陰性例數(shù)偏高的原因,或與穿刺取樣較少有關(guān),多數(shù)樣本僅能夠驗(yàn)得細(xì)胞學(xué)結(jié)果,加之檢測人員因素的影響,可能會(huì)導(dǎo)致疾病誤判。這一結(jié)果也提示臨床,EBUS-TBNA對(duì)良性病變的檢出效能弱于惡性病變,未來相關(guān)領(lǐng)域研究可朝如何提升良性病變檢出率方面發(fā)展。

綜上所述,EBUS-TBNA診斷縱隔肺門病變安全有效,可作為影像學(xué)普檢無法明確疾病的進(jìn)階處理方案。